管道基础及管节安装分项工程评定表：参考扩大基础评定表（因为评定表样式都一样，就不在每张都做）成都第二绕城高速公路东段项目分项工程检验申请批复单施工单位：合同号：监理单位：编号：监表9致 J1总监办：我部已按照合同和规范完成下列分项工程： K81+235～K81+440管道基础及管节安装，并经我部自检合格，报请查验。
附件：管道基础及管节安装现场质量检验表、水泥砼（砂浆）抗压强度试验报告、水准测量记录表、全站仪平面位置检测表、混凝土浇筑申请报告单、混凝土施工检查记录表。
承包人签名：年月日现场监理意见：签名：年月日试验专业监理工程师意见：签名：年月日测量专业监理工程师意签名：年月日专业监理工程师意见：签名：年月日总监理工程师意见：签名：年月日成都第二绕城高速公路东段项目中间检验申请批复单施工单位：合同号：监理单位：编号：监表8 工程名称排水工程工程地点及桩号K81+235～K81+440具体部位管道基础及管节安装检验内容管轴线偏位、管内底高程、基础厚度等要求到现场检验时间 2012年 xx月 xx 日 xx 时承包人递交时间和签名凌飞鹏 2012年 xx月 xx 日现场监理收到时间和签名XXX 2012年 xx月 xx 日现场监理意见：自检和抽检工作已按规范要求进行签名： 2012年 xx月 xx 日专业监理工程师自检质量证明附件所检项目符合设计及规范要求签名2012年 xx月 xx 日1、管道基础及管节安装现场质量检验表2、检查记录表（通用）3、全站仪平面位置检测表4、水准测量记录表5、混凝土浇筑申请报告单6、混凝土施工检查记录表7、水泥砼（砂浆）抗压强度试验报告承包人收到日期和签名2012年 xx月 xx 日成都第二绕城高速公路东段项目管道基础及管节安装现场质量检验表施工单位：合同号：监理单位：编号：检表13 工程名称排水工程施工日期年月日桩号及工程部位K81+235～K81+440管道基础及管节安装检验日期年月日基本要求1、管材必须逐节检查，不得有裂缝、破损。
2、基础混凝土强度达到5MPa以上时，方可进行管节铺设。
3、管节铺设应平顺、稳固，管底坡度不得出现反坡，管节接头处流水面高差不得大于5mm。
管内不得有泥土、砖石、砂浆等杂物。
4、管道内的管口缝，当管径大于750mm时，应在管内作整圈勾缝。
5、管口内缝砂浆平整密实，不得有裂缝、空鼓现象。
6、抹带前，管口必须洗刷干净，管口表面应平整密实，无裂缝现象。
抹带后应及时覆盖养生。
7、设计中要求防渗漏的排水管须做渗漏试验，渗漏量应符合要求。
检查项目规定值或允许偏差实测值或偏差值检查方法及频率混凝土抗压强度或砂浆强度（MPa）在合格标准内（C20）26.8，27.3，29.2，28.1 按附录D、F检查管轴线偏位（mm）15 12，8，9，6……（按频率填写）经纬仪或拉线：每两井间测3处管内底高程（mm）±10 3，7，-5，-8……（按频率填写）水准仪：每两井间测2处基础厚度（mm）不小于设计（设计=200）215，209，221，213……（按频率填写）尺量：每两井间测3处管座肩度(mm) +10，-5 8，4，-4，-2，-3尺量、挂边线：每两井间测2处肩高(mm) ±10 -5，-4，-3，6，3抹带宽度不小于设计（设计=100）112，110，123，108……（按频率填写）尺量：按10%抽查厚度不小于设计（设计=250）258，263，255，260……（按频率填写）自检意见：质检工程师：年月日现场监理意见：现场监理：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：年月日水泥砼（或砂浆）抗压强度试验报告成都第二绕城高速公路东段项目全站仪平面位置检测表施工单位：合同号：监理单位：编号：第页共页测表10工程名称排水工程工程部位K81+235～K81+440管道基础及管节安装日期20xx年xx月xx日测站点编号T12测站点坐标Ｘ＝xxxxxxxＹ＝xxxxxxxＨ＝xxxxxxx后视点编号D155-3后视点坐标Ｘ＝xxxxxxxＹ＝xxxxxxxＨ＝xxxxxxx后视极坐标S= xxxx 米ɑ= xx °xx ′ xx ″气压温度仪高P= 960 mmhgT=24 ℃I= xx 米里程桩号( 墩台编号)及位置设计坐标实测坐标差值（mm）偏位(mm)√(△X2+△Y2 ) 备注ＸＹＸＹ△X △YKxx+xxx左xxm 3364716.382 35438165.816 3364716.370 35438165.818 -12 2 12Kxx+xxx左xxm 3364716.382 35438165.816 3364716.375 35438165.819 -7 3 8Kxx+xxx左xxm 3364716.382 35438165.816 3364716.377 35438165.810 -5 -6 9Kxx+xxx左xxm 3364716.382 35438165.816 3364716.379 35438165.811 -3 -5 6示意图：记录：计算：复核：测量专业监理工程师：成都第二绕城高速公路东段项目水准测量记录表施工单位：合同号：监理单位：编号：第 1 页共 1 页测表3工程名称排水工程工程部位K81+235～K81+440管道基础及管节安装底面检测日期20xx年xx月xx日测点水准尺读数视线高高程（m）设计高程(m)偏差值(mm)备注后视中间点前视D160-1 0.436 464.123ZD1 0.301 4.664ZD2 0.794 4.693ZD3 0.276 4.565ZD4 0.784 4.483 448.309Kxx+xxx中0.994 447.313 447.310 3Kxx+xxx中0.986 447.327 447.320 7Kxx+xxx左xxm 0.995 447.325 447.330 -5Kxx+xxx右xxm 0.985 447.332 447.340 -8 ZD5 4.639 0.326ZD6 4.528 0.273ZD7 4.642 0.350ZD8 4.325 0.468D160-1 0.896 464.130 464.123 +7F允=±6*√N=±6*√9=±18，F偏=+7∠F允，符合设计及规范要求。
示意图：后视，中间点，前视均应大于0.2m，小于4.8m。
观测：计算：复核：测量专业监理工程师：混凝土浇筑申请报告单施工单位：四川公路桥梁建设集团有限公司合同号：A2监理单位：珠海市公路工程监理有限公司编号：监表16工程名称排水工程施工日期2012年05 月29 日工程部位及桩号K81+235～K81+440管道基础及管节安装检验日期2012年05 月29 日申请浇筑日期2012年05 月29 日预计浇筑时间15时00 分至17 时30 分材料名称存放地点或料场编号检测报告单编号材料来源水泥某某拌合站A2-SN-0055 成都中联骨料某某拌合站A2-CJL-0016 什邡新达砂某某拌合站A2-XJL-0019 四川金马掺加剂某某拌合站Ⅰ级粉煤灰/WJ110023高效减水剂四川金马/四川吉龙支架、模板施工现场仓库脱模剂施工现场仓库机具设备名称及数量750型全自动搅拌机1套、装载机1台、25t吊车1台砼罐车4台主要技工数量14人混凝土配合比报审表编号水胶比每m3混凝土中各项材料用量（Kg）水泥砂卵石或碎石水掺合料外加剂坍落度（mm）单位体积重量（Kg/m3）抗压强度龄期（天）强度（Mpa）A2-PHB-001 0.44 300 815 1080 176 100 4.8 180-220 2454 28 39.2 施工配合比0.44 300 844 1084 143 100 4.8现场施工技术人员意见：日期：年月日现场监理检查意见：日期：年月日质检负责人意见：日期：年月日试验专业监理工程师检查意见：日期：年月日混凝土施工检查记录表施工单位：四川公路桥梁建设集团有限公司合同号：A1监理单位：珠海市公路工程监理有限公司编号：桥梁记录表1 工程名称排水工程浇筑开始时间2012年05月29 日15时00 分桩号及工程部位K81+235～K81+440管道基础及管节安装浇筑完成时间2012年05月29日17时50分检查项目检查情况记录备注混凝土标号C20混凝土混凝土来源某某拌合站混凝土理论配合比水泥:砂:石:水:掺合料:外加剂300:815:1080:176:100:4.8混凝土施工配合比水泥:砂:石:水:掺合料:外加剂300:844:1084:143:100:4.8混凝土水泥用量(kg/m3) 300 混凝土水胶比0.44材料情况水泥P.042.5R普硅，成都中联水泥砂0-4.75mm粗沙，什邡新达石什邡新达碎石：5 0mm，16-31.5mm水饮用水掺合料Ⅰ级粉煤灰，四川金马外加剂四川吉龙高效减水剂实测坍落度(mm) 200 210 190拌和方式机械拌和振捣方式机械振捣运输方式混凝土罐车施工间断记录无天气情况晴气温(°C) 最高27 最低20试件编号A2-HQ-0080备注试验室主任：质检负责人：现场监理：分项工程中间交工证书施工单位：合同号：监理单位：编号：监表10 工程名称排水工程分项工程名称管道基础及管节安装分项工程桩号K81+235～K81+440中间交工内容(桩号、项K81+235～K81+440管道基础及管节安装已完工，自检评定合格，申请交工。
目划分、工程项目)施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论监理机构签字日期施工单位签字日期。