第1期南阳卧龙医院质量与安全管理委员会 2017年1月18日2016年12月份医院质量与安全管理简报医院各职能部门对临床、医技科室进行全面质量检查和考核，先将考核结果进行反馈，请各科室针对存在的问题进行整改。

职能部门质量管理情况汇总目录一、院办工作.................................. - 2 -二、医疗工作.................................. - 3 -三、护理工作................................. - 15 -四、院感工作................................. - 20 -五、药事工作................................. - 31 -一、院办工作（一）2016年12月9日，省医专家组到我院会诊、查房、授课，我院与省医的合作步入正常化。

（二）2016年12月9日医院护理部组织了“2016年底护理岗位练兵、技术比武”大赛，体现了我院护理人员积极向上的精神风貌。

（三）2016年12月17日市、区卫计委组织全区卫生系统各单位领导到我院参观学习，宣传了我院的正面形象，扩大了医院的影响力。

（四）2016年12月20日市卫计委组织专家到我院进行“十大指标”“三合理一规范”等年终考核，我院各项工作均有明显提升。

（五）2016年12月23日迎接了区卫计委对社区卫生服务中心的年终考核工作、考评组对社区各项工作予以了肯定，并指出了个别不足之处。

（六）2016年12月28日，南阳市总工会工会会员（困难职工）健康服务中心落户南阳卧龙医院，充分显示了市、区领导对我院历年来工作的肯定。

（七）完成了重症医学科、准分子的申报和审批工作。

（八）导乐分娩关爱服务中心完工，已进入试运营。

（九）完成了各类医疗数据、奖励和医院年终总结的上报工作。

对本月医院获得锦旗的科室及个人进行了表彰和奖励，对违反医院各项规定的科室及个人进行了处罚和通报。

二、医疗工作（一）12月份对病历进行抽查，现将存在问题整理如下：1.存在问题（1）个别医师入院记录一般项目填写不全，地址不详。

（2）存在入院评估不及时现象。

（3）存在病历中记录内容前后不一致现象。

（4）存在病程记录记录不及时现象。

（5）抗生素使用依据不充分，缺少细菌培养的相关辅助检查，且用量过大，用药期间未及时复查血常规。

（6）用药存在变化，但病程记录无相应原因分析及记录。

（7）输血病人当天输血记录不及时。

（8）手术记录及有创性操作病程记录内容有缺陷：缺患者一般情况及术后注意事项是否向患者说明的记录。

（9）沟通记录不及时，一周少于3次。

（10）存在跨专科收治病人现象。

（11）存在漏检查现象：缺粪尿常规及免疫八项检查等。

（12）诊断不规范：贫血、高血压诊断缺分级，有些诊断缺依据。

（13）存在漏签字现象。

（14）存在首页出院诊断与出院记录诊断不一致现象。

（15）未按照《南阳卧龙医院病历书写考评标准》规范书写病历，有医师签名不规范现象。

2.原因分析（1）个别临床医师病历书写质量较差，对《南阳卧龙医院病历书写考评标准》掌握不全面。

责任心不强，导致前后记录不一致，马虎出错。

（2）上级医师对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

（3）共性问题：病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，毫无临床意义。

（4）抗生素使用不规范，无相应的实验室检查如细菌培养。

病程记录中对抗生素的使用记录不详细，使用强度大，用药期间未及时复查血常规。

（5）合理检查，存在漏检查现象：缺粪尿常规及免疫八项检查等。

均存在患者安全及医疗纠纷隐患。

请全院临床医师予以重视并引以为戒。

（6）存在病历书写不及时及沟通次数少的现象。

（7）对输血病历不够重视，未及时记录输血记录。

3.整改措施（1）明确病案质量管理小组、质控小组的职责。

（2）认真学习诊疗规范、做到合理用药、合理检查、合理治疗。

（3）各科主任及质控人员，要加强对运行病历的质控，对发现的问题一定要及时纠正，管床医生亦要加强自我管理和学习。

特别对一般项目、输血病历、急危重疑难病历、死亡病例、危急值病历、临床路径病历、沟通记录和病程记录的规范及时性，科主任一定要加强监管。

（4）住院医师要不断加强学习《南阳卧龙医院病历书写考评标准》，《医疗核心制度》背诵，不断增强自身内涵，学会沟通技巧，及时规范书写病历。

（二）2016年第四季度临床路径管理与评价1.完成情况：根据“十大指标”要求，二级综合医院>15个专业、>30个病种。

由表可见，2016年第四季度共实施路径207例，进入路径207例，完成路径181例，退出路径21例，变异5例，共涉及33个病种，9个科室，完成率为87.43%。

本季度临床路径达标：病种33个。

要求各科室严格遵守临床路径管理制度，实现规范化管理。

2.12月份临床路径完成情况汇总：病历要求：①进入临床路径时要下医嘱“进入临床路径”，有变异或退出要下医嘱“临床路径变异”或“退出临床路径”；②要有临床路径表单，制定合理；③要有临床路径告知书；④临床路径有变异或退出要在表单上进行详细分析，日常病程也要有详细记录。

12月份未按要求完成路径共5人。

内一科：13110 张士平主管医生：朱湘平内二科：13375 闫全宪主管医生：张玉光13334赵荣敏主管医生：李胜春内三科：13021李付珍主管医生：贾正珂外一科：13212王跃洪主管医生：孙继祖3.我院下一步临床路径重点工作安排（1）继续加强临床路径实施过程中的质量控制。

对试点开展临床路径工作的病种从路径准入、病历文书及科室资料等方面加强院科两级质量监控，确保临床路径工作顺利开展实施，进一步完善考核机制，建立合理、有效的激励机制。

同时医务科也会加强日常监管，不定时下科室抽查。

（2）加强对临床路径的监管。

科室资料：①科室要有各种医院下发的临床路径相关文件；②科室要有临床路径实施方案及管理小组；③临床路径病种；④临床路径季分析及整改。

病历要求：①进入临床路径时要下医嘱“进入临床路径”，有变异或退出要下医嘱“临床路径变异”或“退出临床路径”；②要有临床路径表单，制定合理；③要有临床路径告知书；④临床路径有变异或退出要在表单上进行详细分析，日常病程也要有详细记录。

4.我院下一步临床路径重点工作安排（1）继续加强临床路径实施过程中的质量控制。

对试点开展临床路径工作的病种从路径准入、病历文书及科室资料等方面加强院科两级质量监控，确保临床路径工作顺利开展实施，进一步完善考核机制，建立合理、有效的激励机制。

同时医务科也会加强日常监管，不定时下科室抽查。

（2）加强对临床路径的监管。

科室资料：①科室要有各种医院下发的临床路径相关文件；②科室要有临床路径实施方案及管理小组；③临床路径病种；④临床路径季分析及整改。

病历要求：①进入临床路径时要下医嘱“进入临床路径”，有变异或退出要下医嘱“临床路径变异”或“退出临床路径”；②要有临床路径表单，制定合理；③要有临床路径告知书；④临床路径有变异或退出要在表单上进行详细分析，日常病程也要有详细记录。

（3）根据卫生部1010个临床路径，继续探索新的临床路径病种。

不断改进各科室临床路径表单，并优化完善临床路径标准及内容，使其更加科学化、本土化。

临床各科室也要定期举行临床路径科室研讨会，研究解决各科室在实施过程中遇到的问题。

同时，各科室也要根据科室的实际情况认真制定新增病种的临床路径医师表单和护理表单，制定完善后交医务科审核后开始执行。

5.加强对临床路径退出和变异的管理。

6.临床路径实施和质量监控须依托一个良好的信息平台，医院要加强临床路径管理与医院信息系统开发的衔接，要进一步完善信息系统，配备专职的临床路径信息化管理人员，做好临床路径的分析评估工作。

尤其是内涵的分析评估及改进。

7.深入宣传和推广临床路径工作，医院要继续加强临床路径的宣传教育工作，让全院职工充分了解到实施临床路径的重要性，使医务人员掌握更多的临床路径管理知识，使更多患者知道、了解临床路径工作，从而深入推广临床路径工作。

（三）对12月份医疗工作进行整体的工作总结12月份共组织“三基三严”业务培训二次，2016.12.8日针对外科手术系统医务人员进行外科手消毒培训及考核，2016.12.30由郝院长主讲《创伤急救基本技术》，到会情况良好。

通过业务学习，提高了大家无菌意识，及对外伤病人的处理技能。

（四）行政大查房问题汇总1.12月份针对上周查房情况进行追踪，对交班报告，进行督导，现将查房情况通报如下：2.12月份对十大指标检查结果互认情况进行督查，现将查房情况通报如下：康复科、儿科执行最好：打印装订，且康复科有记录。

请各科认真按照河南省卫生厅《关于深入开展推进同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认的通知》要求，开展影像检查结果互认工作。

（五）平均住院日平均住院日是评价医院效率、医疗质量、管理水平的综合性指标之一。

通过对我院2016年12月平均住院日等相关指标的分析，深入研究并提出对策，以便采取科学合理的措施，现将2016年12月的平均住院日分析如下：该月有1个科室（外二科）超出各科室平均住院日指标，请科室继续保持，超标科室科内要针对病情分析，患者本身的一些特征影响平均住院日，例如患者病情突发加重，疑难病历需鉴别诊断，患者合并其他病症等情况，另外二科外伤病人多牵涉第三方，因纠纷未解决，病人未出院，从一定程度上影响着医院的平均住院日。

（六）医疗不良事件2016年1-12月份各科医疗安全（不良）事件上报统计表注：1、全年共上报医疗安全（不良）事件共计12例；2、全年未能完成上报指导数的科室有：内三科、透析室、内五科、外一科、儿科、手术室、重症医学科、影像、心电图室；3、本年度主动上报不良事件较好的科室有康复科病区、妇产科。

三、护理工作（一）对12 月份护理工作进行整体的工作总结：1.护理部组织外二科业务查房一次，查房题目为右桡骨骨折，通过该次业务查房，提高了大家对该病的认识，根据病情提出了护理问题，制定了护理措施，并对实施效果进行了评价。

2.护理部组织外二科创伤性休克应急预案，演练中护理人员分工明确、行动敏捷，医护紧密合作，分秒必争；提高了护理人员的应急能力。

3.护理部组织外二科、内三科科进行12月份护理质量分析会针对12月份护理质控问题进行讨论分析并提出整改措施进行追踪。

（二）护理质量指标监测表（三）护理部二级质控督查重点科室查6个科室，全部达标。

护理安全目标质量查9个科室，其中内三科（扣五分）不达标，病房管理查9个科室，未有不达标，消毒隔离质量查9个科室，未有不达标，不达标科室已下发整改通知书。

护理文书2017年1月5日对上月护理文书不达标科室进行追踪检查，全部合格。