尊敬的家长，您好！为了孩子安全，保证孩子在家教班度过一个平安、有意义的时间，我们需要共同携手加强对孩子的监督和管理。本着“安全重于泰山”的原则，为确保孩子的安全，落实安全责任制度，我们特签订安全责任书。

第一条：签订对象：学生监护人和家教班负责人。

第二条：责任期限：家教班补课期间。(每周日放假的学生安全由家长自行负责)

第三条：责任目标：在责任期内杜绝因家教班管理不善而发生的安全责任事故。

具体落实好如下几点：

1、家长或监护人要负责并监督孩子在补习期间遵守补习班规章制度。如由于学生违纪造成的人身伤害的，家教班只负责协调处理，根据情节轻重，责任由当事人监护人负责。

2、每天放学家长或监护人必须亲自接送您的孩子，如确实有特殊情况，我们会安排专人将您的孩子送回家，并且由家长亲自签字确认。在校时间由家教班加强管理，离校后由家长或监护人监督和管理，在此期间发生的一切事故，家教班不承担任何责任。

3、学生有事需请假，必须由家长或监护人提前向家教班负责人请假（请假条）。不得由其他人代请，如无履行请假手续未到校上课，私自逃课，所发生的一切事故，责任由家长或监护人承担。

4、家长或监护人要配合学校对学生进行行为、交通方面的安全教育，不到危险的地方玩耍，不横穿马路，不下河游泳。

5、禁止上学、放学回家的途中擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能发生危险的活动。因发生上述情形造成意外事故的，家教班不承担责任。

第四条：责任承担：在家教班期间，如由于管理不善，违反责任书相关规定酿成的安全事故，根据责任书内容认定责任归属。

第五条：附则。

1、本责任书供家教班和家长或监护人使用。家教班负责人和家长或其监护人为责任人。

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2、责任书由家教班负责人、家长或监护人签字后在责任期内生效。

3、责任书一式两份，家教班和家长或监护人各执一份。

家长（监护人）签字：

家教班负责人签字：

日期：

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