• 患者接受抗血小板治疗的同时应接受抗凝治疗 • 抗凝药物的选择要兼顾疗效和安全性 • 新增拟行紧急侵入治疗患者的抗凝治疗建议 • 其他：不推荐交叉应用普通肝素和LMWH
内皮损伤诱发血栓形成示意图
凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带
胶原
ADP
血小板 激活
TXA2
血小板 聚集
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
XIIa
激活
XIa 激活
普通肝素 低分子肝素
IXa VIIIa
激活
Xa
激活
IIa
VIIa 组织因子
激活
Va
磺达肝癸钠 水蛭素
纤维蛋白原
Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918
纤维蛋白
OASIS 8:研究设计
拟72小时内进行冠状动脉造影/PCI
NSTEACS
Fonda 2.5 mg sc
符合以下至少两项: • 年龄>60
• 生物标记物升高 • ECG 改变
由于临床病情不稳定，需要紧 急冠脉造影(<120 min)的不纳
入。
双盲
造影并PCI R
造影 无PCI
PCI术中抗凝治疗
标准剂量普通肝素
(85 U/kg 或 60 U/kg 联用 GP IIb/IIIa) ACT 监控*
随访30 天
Oldgren, J. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1059-1064
法国一项针对急性心肌梗塞患者 PCI术前使用抗凝药物的研究
➢未抗凝组&UFH组, 根据ACT调整UFH用量.
➢患者使用enoБайду номын сангаасaparin >8h, PCI 术中依诺肝素0.3mg/kg
UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃 的状态
For the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Study InvestigatorsEuropean Heart Journal (2002) 23, 1771-779
NSTE ACS抗凝治疗策略
无锡人民医院 心脏中心 羊镇宇
NSTE ACS治疗的重要环节
抗缺血治疗
抗血小板治疗
血运重建 长期管理
抗凝治疗
ESC指南抗凝治疗推荐
– 所有NSTE-ACS患者均应 接受抗凝治疗（I-A）
Eur Heart J.2007,28:1598–1660
2011 ESC,AHA 指南(NSTE-ACS抗凝相关)
➢患者使用磺达肝癸钠, PCI术中UFH50U/kg
/eslides/view-ESC2009 Francois Schiele,et al.Circulation. 2009;120:S951-S952.
PCI术前使用抗凝药物 STEMI，NSTMI两类患者均有获益
凝血指标与远期预后的关系
死 亡 可 能 性
Probability of death during long-term follow-up: median, 29 months; minimum, 12 months; and maximum, 50 months in relation to baseline (pretreatment) levels of the respective coagulation marker
European Heart Journal 2011 Sep 21. [Epub ahead of print]
2011 ESC,AHA 指南(NSTE-ACS抗凝相关)
• 患者接受抗血小板治疗的同时应接受抗凝治疗 • 抗凝药物的选择要兼顾疗效和安全性 • 新增拟行紧急侵入治疗患者的抗凝治疗建议 • 其他：不推荐交叉应用普通肝素和LMWH
ACS抗凝治疗应更加关注风险收益率 ——疗效净受益
“不仅仅关注抗凝疗效和缺血并发症 同时还要注意到出血引发的相关风险”
收益 血栓事件
风险 出血
应使用已知在保证抗凝疗效的同时 可降低出血风险的药物
Gibbons & Fuster. N Engl J Med 2006;354:1524-7
肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点
低剂量普通肝素
(50 U/kg 不考虑 GP IIb/IIIa) – 无 ACT监控
随访30 天
登记
随访30 天
*ACT 监控符合当前指南
JAMA. 2010;304(12)
OASIS 8：Fonda+标准剂量UFH
磺达肝癸钠+标准剂量UFH 大出血发生率显著低于依诺肝素
OASIS 8 与 OASIS 5 大出血事件发生率比较(PCI后<48 h )
组织 因子
凝血 瀑布
凝血酶原II
血栓
凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集
Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428
AMI闭塞性血栓的构成以混合性血栓为主
91例透壁心肌梗死患者的尸解资料
凝血系统激活有利于血栓的扩大和持续存在
所有患者在接受抗血小板治疗的同时应接受抗凝治疗
2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南
Anticoagulation is effective in addition to platelet inhibition and that the combination of the two is more effective than either treatment alone--P23
▪血小板血栓
15% (14 of 91)
▪以血小板为主的混合血栓
5% ( 4 of 91)
▪以纤维蛋白和红细胞为主的混合血栓 80% (73 of 91)
这提示抗凝治疗与抗血小板治疗同等重要
K. Peter Rentrop, MD Thrombi in Acute Coronary Syndromes Revisited and Revised Circulation. 2000;101:1619.) Sinapius D. Zur Morphologie verschliessender Koronarthromben. Dtsch Med Wochenschr. 1972;97:544–551.