姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
7．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）
名 称
用 途
数量（Kg）
属 性
8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容
名 称
地 址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述
二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容
1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况：
附件7：
危险化学品从业单位安全标准化
考核申请表
□生产 □经营 □储存 □使用
申请单位（公章）：
一、基本情况调查
单位名称
地 址
性 质
□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它
法人代表
电 话
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
手 机
电子信箱
有否倒班
情 况
□ 有 □ 否
如有，请注明倒班人数及方式
员工总数
企业应做好充分准备后提交申请。自提交申请之日起应随时接受现场考评。
联系人：
地址：
邮 编：
电话：
传真：
Email：
四、说明
日期： 年 月 日
1.申请考核企业应承担下列义务：
（1）依据国家安监总局《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ 3013-2008）、山东省《危险化学品从业单位安全标准化标准及考核评级办法》及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行。
（2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。
2. 申请考核企业应注意的事项：
2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：
3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：
4．有无特殊危险区域或限制的情况：
5、自评后整改措施落实情况：
三、其他信息
1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是□否
2、在提交申请书时,请同时提交如下文件：
营业执照复印件，法人或委托法人资格证明
行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件
企业简介
生产/服务的主要过程的流程图或示意图
地理位置图及厂区平面示意图
主要生产设备和安全设施清单
安全管理制度清单
自评报告
重大风险清单
重大危险源清单
安全生产方针、目标
适用的安全生产法律法规和其他要求清单
企业自评得分：
法定代表人签名：（申请单位盖章）
厂 休 日
可否占用
1．本次申请的考核为： □一级企业考核□二级企业考核□三级企业考核
2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：
3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：
4．安全标准化牵头பைடு நூலகம்门：
5．计划在什么时间考核?
6．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）