失血性休克病人的 补液问题
失血性休克定义
• 失血性休克是指由各种原因（如创伤，手术意外 等）引起的血液或血浆急性大量丢失，而导致的 有效循环血量与心输出量减少、组织灌注不足、 细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，是临 床常见的危重综合征之一。失血性休克时组织细 胞氧合障碍，可引起急性应激状态、全身炎性反 应综合征，并发多器官功能障碍综合征，甚至出 现多器官功能衰竭。 • 抢救失血性休克最主要的措施包括有效止血，合 理的液体治疗以及积极保护重要脏器功能。随着 对失血性休克本质的认识加深，强调控制病因是 治疗的根本措施，早期液体治疗是重点。只有恢 复血容量才能提高失血性休克的治疗效果，降低 死亡率。
20-40 >40
收缩压kPa（mmHg） 脉率（次 /min） 10.6-12.0（80-90）
8.0-10.6（60-80） <8.0（60）
100-120
>120 速、弱
4
中心静脉压（CVP）
（1）70kg成人每丢失100ml血液，CVP下降0.7cmH2O。 （2）健康人出血500-800ml，ABP无变化而CVP下降至 7cmH2O。
（2）7.5%高渗氯化钠
（1）特点：①用较小容量可获得较好的复苏效果，在失血性休克中应用 受到重视；②能快速升高血压，增加心排血量，达到改善病人的循环 功能外，还有对心肺功能干扰小，不增加颅内压等优点；③严重颅脑 外伤伴失血性休克输7.5%高渗氯化钠使ICP明显降低，可改善局部脑 血流和脑的氧供；④对心肺功能差者以高渗氯化钠复苏好；⑤7.5%高 渗氯化钠降低颅内压的作用机制与甘露醇相似，尤其是对顽固性颅内 高压的治疗有效； （2）原理：①利用高渗氯化钠溶液的渗透力，使水从相对低渗的细胞内 转移到血管内；②高渗氯化钠与等渗晶体液一样，经血管渗出，使血 容量很快下降，为维护血液动力学稳定，需继续容量补充；③经研究， 合用胶体液时，用高渗氯化钠才能较长时间维持扩容； （3）7.5%高渗氯化钠小容量液体复苏：①7.5%NaCl的配 制 = 10% NaCl 220ml+0.9%NaCl 180ml，静滴4-5ml/kg；② 7.5% NaCl 50ml，3-4min内静滴，15mi后重复1次，30min后再重复 一次，4小时内不得超过400ml；③创伤性脑损伤开颅血肿清除去骨瓣 减压发生低血压，给大量等渗晶体液可致严重脑膨胀。在甘露醇脱水 治疗无效时，静滴7.5%高渗氯化钠2ml/kg，2ml/min，1h后颅内 压明显下降，脑灌注压升高；
（4）晶体液与胶体液组合输注
(1)严重失血性休克：
①首选6%羟乙基溶液（HES200/0.5）与乳酸钠林格液。 ② 7.5%NaCl50ml+6%右旋糖酐70ml，3-5min内静滴，15min后重复一次， 30min后再重复一次。 ③ 霍姆：4.2％NaCl+6%贺斯250-500ml。 ④肾功能受损者选用4%琥珀酰明胶（血定安）与乳酸钠林格液。
30ml/(kg· h)速度输注，严重大出血可更快，当心率开始减 慢，便可减至20-25ml(kg· h)心率≤100次/min，血压回升 可再减至10-15ml (kg· h)或5-10ml/(kg· h)维持；
8. 不能丢多少补多少，而是需多少补多少；
9. 液体治疗目标要针对恢复组织氧合，纠正机体酸碱、电解 质和内环境紊乱。有人观休克 后存活者和未存活者进行比较，发现能生存的因素不仅仅是 动脉压、尿量和静脉压，心脏指数（CI）>4.5L/ （min· m2），氧运输（DO2）> 550ml/(min· m2)，以及氧 耗量（VO2）>170ml/(min· m2)。
（2）晶体液与胶体液的比例应视液体总量定 ①右旋糖酐≤1000ml； ② 6%HES(200/0.5) ≤1500ml(27-36ml/kg)
③ 4%琥珀酰明胶1500-2000ml，无需加以限制。
不同扩容液提高血管内容量比较
晶体液与胶体液提高血管内容量比 较 输注1000ml生 理盐水提高血管 内容量约200ml
一侧肋膈角消失500ml，一侧上界达肺门水平500-1000ml，一侧胸腔顶部 150立扩容第一、输血第二观念；
2.治疗时机越早越好。能在低血容量早期段 就 及时有效地开始容量治疗成功的机会将大大 提高；
近年提出一种新的输液观念限制性复苏理念。
3.限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液 体复苏是指机体处于有活动性出血的失血性休克 时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持 在一个既能保证组织器官的血液灌注又不会扰乱 机体正常代谢机制的较低水平。对出血未控制前 限制补液（休克有逆转），把MAP控制在5060mmHg内作为指导补液量和速度的依据。一旦 出血控制，应立即开始积极液体复苏，但对于合 并颅脑损伤的病人，不适合于限制性补液，过低 的MAP无法保证脑组织灌注，甚至可能导致脑组 织不可逆损伤，应使MAP保持在90-110mmhg 以上。
4. 尽快有效的恢复血管内容量，此时的补充量和速 度比选择何种液体更重要。因机体对贫血的耐受 要比低血容量好得多；
5. 在失血性休克早期，机体即有细胞外液转移，以 细胞外液为代价维持血容量，所以细胞外液的明 显减少，通常补液量比失血量多出25-30%； 6. 输晶体液与输胶体液比单输晶体液好；
7. 对严重失血性休克，最初的补液速度至关重要，开始以25-
5
血细胞比容（HCT）：
HCT下降4%出血量500ml。
6
骨折部位（单侧）闭合性损伤失血量：
骨盆骨折1500-2000ml 髂骨骨折500-1000ml 股骨骨折800-1200ml 胫骨骨折350-500ml 肱骨骨折200-500ml 尺桡骨骨折300ml 单根肋骨骨折100-150ml
7 X线片估计失血量：
不同液体的选择意义
1. 等渗晶体液
2.7.5% 高渗氯化钠
补液种类
3.胶体液
4. 晶体液与胶体液组合输注
（1）等渗晶体液
(1) 乳酸林格液：①临床常用；②可跨血管半透膜自动分布；③主要作用是 细胞外间隙扩容，血管内扩容有限；④达到血管内扩容目的，常需补 充失血量的3-4倍；⑤在体内和血管内停留时间较短⑥ 乳酸林格液可 引起低钠、酸中毒和肝功能不全造成的乳酸负荷增加；⑦大量输入乳 酸林格液可能出现水肿、血液稀释、低蛋白血症、钠过多并发症。 (2) 生理盐水：①0.9%的氯化钠PH5.6，不含其它电解质；②氯离子高于血 浆，输入过多可致高钠和高氯血症；③已被乳酸钠林格液取代。 (3) 5%葡萄糖液： ①应用目的在于预防低血糖,降低蛋白质分解代谢；②5%葡萄糖液是不 含电解质的等渗液，可有效补充体内水份；③输注时不会使红细胞溶 解；④成人糖的基础消耗量240- 300mg/kg/h，输注240ml/h即可以补 充；⑤麻醉手术期间应激反应，儿茶酚胺、皮质醇、生长激素增加， 导致胰岛素分泌相对不足，糖利用下降，结果血糖升高；⑥高血糖可 使脑缺血、缺氧加重、白细胞功能抑制；⑦失血性休克液体治疗，对 葡萄液应限制使用；
输注1000ml高分 子羟乙基淀粉提高 血管内容量约 750ml
输注1000ml白 蛋白提高血管内 容量约500ml
6. 组织间液的流动及细胞间液扩张的必然结果，为积聚液体向细胞外液和血浆 流动与返回，即所谓的“反复苏”。对大多数病人，这种流动大约发生在术后 第三天。如心血管系统和肾脏无法有效地转运和排除流动液体，则可能发生低 血压和肺水肿。 总之，失血性休克的液体治疗是一个非常复杂的过程，应根据病人的损伤程度， 出血的速度及多少、生命体征，其他重要器官功能状况以及病人的年龄，有无 合并症等情况制定严格的个体治疗方案，以期获得最低的并发症发生率及最大 的临床疗效，挽救病人的生命。
（3）胶体液
（1）理想的胶体液的特性： ①溶液稳定能长时间保存； ②无致热源，抗原和毒性物质； ③能达到一定的胶体渗透压（COP），而且半衰期 为几小时； ④代谢排泄完全，对机体不产生有害不良反应； ⑤不引起凝血障碍，溶血，血细胞凝聚或影响交叉 配血试验； •
胶体液的种类
①新鲜冰冻血浆： 已公认不用于扩容治疗，只用于纠正凝血因子缺乏；机体维持正常的凝血功 能，只需血浆凝血因子正常水平的30%即可；给10-15ml/kg，可将血浆凝血 因子水平提高到正常的40%左右。 ②人体白蛋白： 理论上更接近生理状态的胶体液，分子量60 000，可用来扩容和纠正低蛋白血 症；近年来白蛋白的作用和应用受到极大挑战；每克白蛋白结合水18ml； 白蛋白不但不降低死亡率，反而有证据增加死亡率；休克时白蛋白从血管内 溢出，造成组织间隙水肿，氧扩散障碍，促进多器官衰竭发生；白蛋白还影 响血浆的抗氧化能力，影响内皮细胞粘附分子的表达；血清钙离子降低；白 蛋白不作为心肺复苏等重症抢救用药。 ③右旋糖酐： 6%右旋糖酐（D70）和10%右旋糖酐（D40）平均分子量70 000和40 000；特 点有中效血管内扩容效应和改善循环；不良反应有：过敏反应为0.07-1.1% 心搏停止高于白蛋白、淀粉和明胶类；急性肾功能衰竭见于低分子右旋糖酐， 当尿量<25ml/h，不主张输右旋糖酐；出血倾向，通过损害血小板粘附，降 低第Ⅷ因子和促进纤维蛋白溶解等干扰凝血机制；干扰血型检验和交叉配血 试验；右旋糖酐的剂量应限制在<15ml/kg/24h。
④羟乙基淀粉： 6%贺斯（HES200/0.5）为等渗液，平均分子量200000,取代级0.5；低取代级 的特点是安全。输入后峰值血浆增量100%，维持4h的平台期。可维持循环稳 定4-8h。推荐最大日剂量33ml/kg。此剂量对凝血功能无影响。706代血浆其平 均分子量20 000，有很高的克分子取代级（0.9）。扩容效力低，时间<2h。在 体内蓄积时间长，分布半衰期>30h。对肾功能有不良影响。新一代羟乙基淀粉 （HES130/0.4）万汶均分子量130 000，克分子取代级0.4，与HES200/0.5相 比对凝血、肝、肾功能的影响大大降低。 ⑤明胶： 4%琥珀酰明胶（血定安/佳乐施）平均分子量35 000，输入后渗透压峰值达 34mmol/L。容量效应相当于输入量。血管内半衰期为4h，对肝肾功能无影响。 对凝血功能干扰小，分子带负电荷,对红细胞有保护作用。无体内蓄积，用量无 需加以限制。过敏反应低。尿联明胶（血代）其平均分子量35000，胶体渗透 压25.7-28.7mmol/L。扩容性能与4%琥珀明胶相似，溶液中钙离子浓度高 （6.26mmol/L）与血浆并用时可出现凝血现象。