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病例分析模板

病例分析(病毒性心肌炎)一、病人基本信息1.1 病人基本情况:25岁,女,身高160cm,体重 49kg,公司职员1.2 过敏史、药物不良反应史:无1.3 既往病史、既往用药史:无1.4入院前伴发疾病及其用药情况:入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状,未予特殊治疗,2010年3月25日入院。

二、诊断结果与诊断依据2.1主诉:咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。

2.2主要检查指标与结果入院体检:血压110/75mmHg,心率85次/分,体温37.8O C,呼吸 18次/分。

患者神清,气平,两肺呼吸音粗,未闻及明显罗音音,心率85次/分,律齐,未闻及明显杂音,腹软,无压痛,双下肢无浮肿,3-25 ECG:房室分离伴窦不齐,非阵发性交界性心动过速3-25 肌酸激酶CK 587U/L3-25 肌钙蛋白 29.13ng/ml3-25 血常规 WBC 4.61⨯109/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192⨯109/L3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L3-25 出凝血时间12.6s3-26 血沉 28mm/h3-26 乙肝表面抗原(-)3-26 肌酸激酶CK 353U/L2.3重要阳性与检查结果根据此患者的呼吸道感染病史、心电图、心肌酶谱改变,以及胸闷、心悸等临床症状,急性心肌炎诊断基本明确。

3-25 ECG示:房室分离伴窦不齐,非阵发性交界性心动过速3-25肌酸激酶CK 587(24-200U/L)3-25肌钙蛋白(aTNI)29.13(0-0.04ng/ml)3-25肝功能ALT 56(0-75U/L) AST 160(0-40U/L) TB 4.4(2-18umol/L) DB1.9(0.1-5umol/L)3-26血沉:28(0-20mm/h)2.4诊断:急性心肌炎,上呼吸道感染2.5并发与伴发疾病:无三、病程3.1病情发展变化过程这是一个因咳嗽伴胸闷气促、心悸3天入院的患者,入院后诊断为急性心肌炎上呼吸道感染,经卧床休息,二磷酸果糖营养心肌,头孢美唑、利巴韦林抗感染、倍他乐克抗心律失常后,胸闷、心悸症状逐渐缓解,但心电图出现III度房室传导阻滞、交界性心律。

给予激素冲击治疗2周,患者症状明显好转,但传导阻滞持续存在。

3.2此次发病后,随病情变化采用的药物治疗及其治疗结果3月25日入院,给予营养心肌、抗感染治疗,1营养心肌:果糖二磷酸(FDP)注射液 10g ivgtt qdNS 250ml + 丹参注射液 20ml ivgtt qd2抗感染: NS 250ml + 利巴韦林 0.5g ivgtt qdNS 250ml + 头孢美唑 2g ivgtt bid3月26日调整治疗方案,停丹参注射液,改用5% GS250ml + 黄芪2支 ivgtt qd增加机体免疫力。

3月29日患者心率偏快91次/分。

加用美托洛尔(倍他乐克) 6.25mg bid po。

4月6日 ECG:交界性心律。

停用美托洛尔。

4月8日 24小时心电图:平均心率57次/分,全程交界性心律,III度房室传导阻滞。

最低心率45次/分,最高74次/分,室早1个,未见ST-T改变。

给予糖皮质激素冲击治疗并注意护胃。

甲泼尼龙针(甲强龙)80mg ivgtt qd;奥美拉唑(奥克)40mg iv qd 4月10日患者诉夜眠欠佳,睡前口服阿普唑仑1粒。

4月12日患者诉面部、手部明显肿胀,甲泼尼龙减量至40mg ivgtt qd;加用氢氯噻嗪12.5mg qd po利尿消肿。

4月15日甲泼尼龙减量至40mg qd ivgtt。

奥美拉唑(奥克)改为口服 20mg bid.4月20日甲泼尼龙改为泼尼松 10mg bid po,奥克减至 20mg qd po。

治疗结果:患者咳嗽、胸闷、心悸、气促等症状好转,体格检查无明显阳性指征,四、药物治疗方案4.1药物治疗的目标与原则急性心肌炎多由病毒感染引起,治疗目标为控制症状、减少心肌炎后遗症;治疗原则主要有:休息、营养心肌、抗感染以及对症支持治疗[1]。

4.2用药方案的评估4.2.1营养支持治疗:对于急性病毒性心肌炎,最为重要的是休息及营养,患者应卧床休息,进食富含维生素及蛋白质的食物,果糖二磷酸为传统的营养心肌药物,丹参及黄芪也有一定活血化瘀、营养心肌等作用。

4.2.2 抗感染:急性心肌炎多由病毒感染引起,使用抗病毒药物有助于病毒及早清除,而利巴韦林对心肌炎常见病毒有效;由于可能同时存在细菌感染,加用抗菌药。

4.2.3 抗心律失常:患者入院后心率偏快,使用美托洛尔减慢心率,有利于促进心肌休息。

4.4.4 糖皮质激素:目前不主张早期使用糖皮质激素[1],但对有房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自身免疫的情况下可慎用。

此患者入院后期出现III度传导阻滞,及时使用激素冲击治疗是恰当的。

4.3药物选择依据与比较4.3.1果糖二磷酸:是存在于人体内的细胞代谢物,能调节葡萄糖代谢中多种酶系的活性。

之前认为,此药可以改善细胞代谢,可用于休克、冠心病、心肌病、心力衰竭的辅助治疗。

但是,2006年国家食品药品监督管理局规范了果糖二磷酸钠制剂说明书[2],强调果糖二磷酸主要用于低磷酸血症,而低磷酸血症可在急性情况,如输血,在体外循环下进行手术、胃肠外营养时出现,也与一些慢性疾病,如慢性酒精中毒、长期营养不良、慢性呼吸衰竭中碳酸的耗竭有关。

急性心肌炎患者一般不存在低磷酸血症,因此,此处使用属于超适应症用药,依据不足。

4.3.2丹参与黄芪:丹参是一种中药制剂,有活血化瘀,通脉养心之功效。

用于冠心病胸闷,心绞痛,对于心肌炎治疗作用不确切。

而近年来研究显示,黄芪有抗病毒、调节免疫功能和改善心功能等作用,对于病毒性心肌炎具有一定疗效[3]。

考虑到与丹参相比黄芪疗效更为确切,建议医师改用黄芪注射液。

4.3.3 利巴韦林:这是一种广谱抗病毒药,对于心肌炎常见致病病毒有一定疗效,但是考虑到利巴韦林一般要求尽早使用,即在起病72小时内给药,现在使用用药偏晚,较难起到良好疗效。

4.4.4头孢美唑:是一种头霉素类半合成抗生素,性能与二代头孢菌素相似,主要用于敏感菌引起的呼吸系统感染、胆道感染、泌尿系感染、妇产科细菌感染、皮肤软组织感染等。

此患者高度怀疑为病毒感染,但不能排除合并细菌感染,选用头孢美唑尚可。

4.4.5美托洛尔:此药作为β1-受体阻断药,可明显减慢心率、抑制心收缩力、降低自律性和延缓房室传导时间,从而减少心肌耗氧量,促进受损心肌尽快康复。

此患者入院几天后出现心率偏快(静息心率91次/分)、加用此药。

但考虑到尽管现在患者为窦性心率,但之前出现过房室分离现象,说明仍存在着房室传导问题,而Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞为美托洛尔使用的禁忌症,使用时需密切关注心率及心电图改变。

4.4.6甲泼尼龙:甲泼尼龙具有强力抗炎、免疫抑制及抗过敏作用,短期使用有利于改善传导功能。

此患者入院后期出现III度房室传导阻滞,有使用激素指征[4,5]。

但是由于大剂量糖皮质激素不良反应较为严重,可诱发和加重溃疡、导致兴奋失眠、水钠潴留等,应积极预防。

4.4药物应用注意事项4.4.1丹参及黄芪注射液作为中药注射剂,在生理盐水等含电解质的溶液中不稳定,会增加不良反应发生率,一般要求使用葡萄糖注射液稀释后使用,建议医师改用葡萄糖注射液稀释,并注意监测有无过敏反应,医师接受建议。

4.4.2利巴韦林的主要不良反应有溶血性贫血、生殖毒性等。

较长时间使用时,应注意血色素变化。

已有充分的动物研究显示利巴韦林有明显的致突变和胚胎毒性(在低于人体用量的1/20时即可出现)[6,7],可引起胎儿先天畸形或死亡。

此患者为育龄女性,尤应特别关注此药的生殖毒性。

告知患者在治疗开始前、治疗期间和停药后至少6个月,应严格避孕。

4.4.3美托洛尔在减慢心率的同时,可能引起传导阻滞[7,8]、血压降低等不良反应。

尽管患者入院后心率转为窦性,但考虑到患者入院前ECG提示“房室分离”,说明存在着一定的房室传导问题,而Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞为倍他乐克使用的禁忌症,因此使用此药时,需密切关注心率及心电图改变。

4.4.4甲泼尼龙与泼尼龙均为糖皮质激素,此类药物不良反应多严重,可能诱发或加重感染、诱发加重溃疡、水钠潴留、以及兴奋失眠等。

此类药物致溃疡作用与用药剂量密切相关,一般认为,泼尼松每天剂量超过20mg时,容易发生溃疡。

此患者入院期间使用甲强龙每日最大用量达80mg(相当于泼尼松100mg),必须预防性使用抑酸药。

此外,应密切监测其他不良反应反应。

4.5药物治疗监护指标及监护周期4.5.1原发疾病相关指标监护:入院后密切监测患者胸闷气促症状、心率、血压、肌酸激酶水平以及心电图等,患者胸闷气促症状在入院一周内明显好转,肌酸激酶也在一周内逐渐恢复正常,血压、心率持续稳定,但是后期(入院10天后)心电图提示房室传导阻滞持续存在,遂停用美托洛尔,并使用糖皮质激素冲击。

4.5.2美托洛尔用药监护:患者3月29日心率偏快,为了减慢心率,抑制心肌收缩力,加用美托洛尔。

当时患者为窦性心率,但入院前出现过房室分离现象,说明房室传导存在一定问题,应密切关注心率及心电图改变。

3-29 ECG:窦性心率,心率91/分开始加用美托洛尔6.25mg bid po4-1 ECG:窦性心率,心率74次/分4-6 ECG:交界性心律,心率56次/分4-8 24小时心电图:平均心率57次/分,全程交界性心律,III度房室传导阻滞。

最低心率45次/分,最大74次/分,室早1个,未见ST-T改变。

4-15 ECG:III度房室传导阻滞,交界性心律,心率61次/分4-20 ECG:III度房室传导阻滞,室上性心动过缓,心率63次/分使用美托洛尔后患者心率逐渐减慢,一周后患者静息心率降至56次/分,ECG提示交界性心律,说明存在房室传导阻滞,这可能与疾病自身发展有关,但也不能完全排除美托洛尔的不良反应,由于Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞为美托洛尔使用的禁忌症,及时停用美托洛尔。

停药后复查患者24小时心电图提示全程交界性心律,III度房室传导阻滞,遂使用激素冲击治疗2周,但疗效欠佳。

4.5.3甲泼尼龙及泼尼龙用药监护:4月8日 24小时心电图提示:患者全程交界性心律,III度房室传导阻滞。

此时有糖皮质激素治疗指征。

糖皮质激素使用情况如下:4月 9 日-4月11日甲泼尼龙 80mg ivgtt qd4月12日-4月18日甲泼尼龙 40mg ivgtt qd4月19日-出院泼尼松 20mg qd po血电解质(每周监测2次):4-10 血电解质:Na+ 142mmol/L, K+3.7mmol/L Cl-108mmol/L4-14血电解质:Na+ 144mmol/L, K+3.4mmol/L Cl-110mmol/L4-17血电解质:Na+ 139mmol/L, K+3.6mmol/L Cl-115mmol/L糖皮质激素药品不良反应监护:①消化道反应:糖皮质激素致溃疡作用与用药剂量密切相关。

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