► 1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息 报告是报告人（部门）的自愿行为。
► 2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息 完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具 名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
► 3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也 不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
► (14)输血事件：医嘱开立，备血，传送及输血相 关不良事件
不良事件的具体内容
► (15)公共设施事件：医院建筑，通道，其它工作 物，天灾，有害物质外泄等相关事件
► (16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件
► (17)治安事件：偷窃，骚扰，侵犯，暴力事件
► (18)伤害事件：言语冲突，身体攻击，自伤等事 件
► 2.对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风 险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及 时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；
► 3.通过对获取的医疗安全信息、不良事件进行分 析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从 医院管理体系、运行机制与规章制度上进行针对 性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸 取经验教训，避免相关事件的再次发生。
► 2、紧急电话报告，不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、 术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况下使用。
（二）报告部门和程序
► (25)辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、 标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
► (26)其它事件：非上列之异常事件
五、医疗安全（不良）事件的上报
► （一）报告形式
► 不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要 积极、主动进行不良事件报告。
► 1、书面报告，不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》， 记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关 职能部门；部分事件须填特定的报表。
不良事件的具体内容
► (5)药物事件：医嘱，处方，调剂，给药，药物不 良反应等相关的不良事件，包括错用药、多用药、 漏用药等。
► (6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注 射管制药品。
► (7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤
► (8)跌倒事件：因意外跌至地面或Байду номын сангаас它平面
► (9)管路事件：管路滑脱，自拔事件
► （三）事件发生后立即采取的处理措施。
► （四）上报相关部门立即处置。
医疗安全（不良）事件分类
► 按部门分类： 医疗安全（不良）事件 护理安全（不良）事件 感染相关安全（不良）事件 药品安全（不良）事件 器械、设备安全（不良）事件
医疗安全（不良）事件分类
血液管理不良事件 检查检验不良事件 设施安全（不良）事件 服务及风纪安全（不良）事件 医院人员财产安全不良事件等
医疗安全（不良）事件报告制度
医务处
目录
► 一、目的与意义 ► 二、医疗安全不良事件定义和等级划分 ► 三、医疗安全（不良）事件报告的原则 ► 四、医疗安全（不良）事件的报告内容 ► 五、医疗安全（不良）事件的上报 ► 六、职责 ► 七、奖罚机制
一、目的与意义
► 1.规范医疗安全（不良）事件的主动报告行为；
► 4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和 科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性 原则给予保密。
四、医疗安全（不良）事件的报告内容
► （一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受 影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后 果）。
► （二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌 倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它 意外事件等）。
不良事件的具体内容
► (19)病人不满：病人或家属对工作人员不满 ► (20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。 ► (21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束
导致的不良事件 ► (22)针扎事件：包括针刺，锐器刺伤等 ► (23)医疗器械事件：内固定断裂，松动
不良事件的具体内容
► (24)意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、 自杀、失踪、猝死等。
不良后果
事件
Ⅱ级事件
在疾病医疗 过程中是因 诊疗活动而 非疾病本身 造成的病人 机体与功能 损害。
未造成
后果事件
Ⅲ级事件
虽然发生了错 误事实，但未 给病人机体与 功能造成任何 损害，或有轻 微后果而不需 任何处理可完 全康复。
临界错误 事件
Ⅳ级事件
由于及时发现 错误，但未形 成事实。
三、 Ⅲ、Ⅳ级事件医疗安全（不良）事件报告原则
不良事件的具体内容
► (1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位 错误(不包括手术病人或部位错误)
► (2)治疗，检查或手术后异物留置体内
► (3)手术事件：麻醉，手术过程中的不良事件
► (4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件：
呼吸及交叉感染控制不够；参数设置与病人状况 不符；易损件更换不及时或不理想；脱管等。
二、医疗安全不良事件定义和等级划分
（一）定义
是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的 痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
（二）等级划分
► 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： ► Ⅰ级事件（警训事件）
不良事件的具体内容
► (10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件
► (11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通 信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判 读错误或沟通不良
► (12)医疗处置事件：诊断，治疗，技术操作等引 起的不良事件，包括错误诊断、严重漏诊、错误 治疗、治疗不及时等。
► (13)检查、治疗或手术后神经受损
► Ⅱ级事件（不良后果事件）
►
► Ⅲ级事件（未造成后果事件）
► Ⅳ级事件（临界错误事件）
我院医疗安全（不良）事件的分级
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警训事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（临界错误事件）
不良事件的分级
警训事件
Ⅰ级事件
非预期的死 亡，或是非 疾病自然进 展过程中造 成永久性功 能丧失。