心绞痛，持续时间长，诱因不明显，硝酸 甘油疗效差，伴有明显消化道症状、急性 心衰、严重心律失常、或血压波动较大时 均应警惕梗死前心绞痛，及时积极的治疗 可使部分病人避免AMI
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（二）症状 1、疼痛 常发生于安静或睡眠时 程度重、范围广、持续时间数小时或数天 休息或含硝酸甘油常不能缓解 常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感
老年人急性心肌梗死的诊断
老年病科 周俊
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急性心肌梗死（AMI）
定义： 是指冠状动脉闭塞，血流中断，使部分
心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死
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随年龄的增长AMI发病率上升
美国一项随访26年的研究显示： AMI(35-84)人群发病率：男性71‰， 女性22‰
其中55-64岁组：男性91‰， 女性25‰ 65-74岁组：男性119‰，女性51‰ 75-84岁组：男性168‰，女性90‰
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不典型的心梗心电图变化
2）仅有T波改变的心肌梗死 当T波进行性的在数周内出现由浅到深的
倒置，同时有心梗临床表性，以后T波又逐渐 恢复时，需考虑心梗
但尚需参考临床表现和心肌酶谱
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不典型的心梗心电图变化
3）乳头肌梗死 二尖瓣前外乳头肌梗死时 I、aVL和V4~V6导联有异常改变 二尖瓣后内乳头肌梗死时 II、III、aVF和V1~V4导联有异常改变 但诊断特异性不高
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典型的心电图演变过程
慢性期（发病后数周-数月） T波可呈V型倒置，其两肢对称，波谷尖锐
异常Q波长永久存在而T波有可能逐渐恢复
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心电图定位诊断
导联
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 aVR aVL aVF I II III
前间隔
+ + +
局限前 壁
+ + +
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闭塞血管与梗死部位
左冠状A前降支→左室前壁、心尖部、下侧壁、前间
隔、前内乳头肌
左冠状A回旋支→左室高侧壁、膈面及左房，可累及
房室结
右冠状A
→左室膈面、后间隔及右室，可累
及窦房结和房室结
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AMI的诊断
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临床表现
（一）先兆 突然发生或出现较以往更剧烈而平凡的
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分型
1）透壁性心肌梗死
梗死灶累及心室壁的全层或大部分，病 灶较大，直径在2.5cm，心电图上出现病理 性Q波，最为常见
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分型
2）灶性心肌梗死
梗死范围较小，呈灶性分布于心室壁的 一处或多处，临床多漏诊，多位尸检发现
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分型
3）心内膜下心肌梗死
梗死灶位于左心室壁内层内层一半处以内， 成小灶性，但分布较广泛，严重者左室四 壁的心内膜下均有病灶，心电图上一般无 病理性Q波，血肌钙蛋白测定有助于判断梗 死
但老年人疼痛性质及部位常不典型 可位于上腹部、下颌或颈部 也可一开始就表现为休克或急性心衰 少数人病程中始终无疼痛，事后发现AMI
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（二）症状 2、全身症状 发热 心动过速 白细胞增高 血沉增快
由坏死物质吸收引起 一般在疼痛发生后24-48小时出现 程度与梗死范围呈正相关 体温一般在38℃左右，很少超过39℃ 持续一周左右
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心电图检查
心电图有进行性和特征性改变 主要的心电图波形变化包括
坏死区的波形 出现深而宽的Q波 损伤区的波形 显示抬高的ST段 缺血区的波形 显示T波倒置
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典型的心电图演变过程
超急期 心电图可无变化
或有T波异常高大两肢不对称
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典型的心电图演变过程
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（二）症状
5、低血压和休克
疼痛期血压下降常见，数周后再上升，
常不能恢复以前的水平
休克常在起病后数小时~1周内出现 见于20%的病人 主要是心源性，为广泛心肌（40%以上） 坏死，心排量急剧下降所致
神经反射引起的周围血管扩张为次要因素
部分病人有血容量不足的因素参与
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（二）症状
6、心力衰竭
主要是急性左心衰
可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克
好转阶段出现
发生率约为20-48% 为梗死后心肌收缩力显著减弱和顺应性降
低所致
严重者可发生肺水肿进而发生右心衰
右室心梗者一开始即可出现右心衰表现
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（三）体征
心音界可轻至中度增大 心率可增快或减慢 心尖区第一心音减弱 可出现第三或第四心音奔马律 约10-20%病人在发病后2-3天内出现心包摩 擦音，1-2天内消失，少数持续一周以上 二尖瓣乳头肌功能失调者可出现心尖区粗 糙的收缩期杂音 室间隔穿孔者胸骨左下缘出现收缩期杂音
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实验室检查
（一）白细胞计数 发病一周内白细胞可增至10×109/L~ 20×109/L 中性粒细胞多在75%~90% 嗜酸粒细胞减少或消失
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实验室检查
（二）红细胞沉降率 红细胞沉降率增快 可持续1~3周
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（二）症状 3、胃肠道症状
约1/3有疼痛的病人，发病早期有恶心、 呕吐、上腹胀痛 也可见肠胀气 重症发生呃逆 主要与迷走神经受坏死心肌刺激和心排 血量降低组织灌注不足有关
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（二）症状 4、心律失常
见于75%-95%的病人 多见于发病1-2周内，尤其24小时内 以室性心律失常为最多 各种房室传导阻滞和束支阻滞也多见
急性期（起病时） 面向梗死区的导联出现异常Q波和ST段明 显抬高，ST段弓背向上与T波连接呈单 向曲线，R波减低或消失 背向梗死区的导联则显示R波增高和ST段 压低
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典型的心电图演变过程
亚急性期（发病后数日-2周） 面向梗死区的导联，ST段逐渐恢复到基线 水平，T波变为低平或显著倒置 背向梗死区的导联则T波增高
前侧壁
+ + +
广泛前 壁 + + + + +
下壁
±
+
±
－
…
…
…
+
±
+
±
－
…
…
…
+
…
…
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下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁
+ + +
+
+
+
+
+
－
－
+
+
+
－
－
－
+
+
+
－
+
+
－
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不典型的心梗心电图变化
1）心内膜下心肌梗死 EKG变化与重度心肌缺血者相仿 各导联除aVR表现为ST段抬高外 普遍呈ST段压低 T波呈先负后正的双向或倒置，R波降低 持续数周或数月，甚至长期存在 亦称无Q波的心梗