Nork SE et al．Spine 1999，24：561 ． ， ：
• 融合评价标准的不可靠性
内固定
• 对临床效果的影响 – Konno 2000 – 对于腰椎管狭窄伴有不稳定的患者减压加内固定融合 组和单纯减压组 – 在3年随访时两组的症状和体征改善无明显差异 年随访时两组的症状和体征改善无明显差异 – 但内固定组的下腰痛的发生率明显减少
– Kornblum ，Fischgrund 2004 评价融合对疗效的远 期作用
• 融合可以改善腰以及下肢症状
Kornblum MB, Fischgrund JS, Spine. 2004 29:726
内固定
– Fritzell 2001～2002 前瞻性多中心随机研究 ～
• 随着内固定技术改进，融合率随之提高，但在疼痛、 随着内固定技术改进，融合率随之提高，但在疼痛、 功能障碍、抑郁症状、 年后整体满意率等临床预 功能障碍、抑郁症状、2年后整体满意率等临床预 后方面没有改变
• 该结果得到许多后来研究的支持
Katz et al, Spine 1996,21:92 Caputy et al, J Neurosurg 1992,77:669 Postacchini et al, JBJS Br 1996,78:154
长节段减压与融合
• Panagiotis 2006 前瞻性临床研究
– 41例长节段腰椎管狭窄症 例长节段腰椎管狭窄症 – 减压范围行全融合内固定 – 随访 年 随访3.6年 – 获得持久的满意效果
• 正确选择病人 • 准确判断减压节段
Panagiotis ZE et al.Acta Orthopaedica 2006 77: 670
长节段减压与选择性融合
• Grob 1993 前瞻性随机研究
• 为了保证减压的彻底，不得不破坏小关节 为了保证减压的彻底， 的完整性， 的完整性， • 融合就成为选择
• 融合范围
– 选择性单节段融合 – 所有的狭窄减压范围 – 下胸椎到腰骶交接或骨盆
• 依赖于
– – – – 临床症状的严重程度 狭窄的类型 狭窄的范围 并发的不稳或畸形
腰椎管狭窄症
Irwin ZN et al. Spine 2005, 30:2208
老年性腰椎管狭窄症
• 老年性腰椎管狭窄是否需要融合？ 老年性腰椎管狭窄是否需要融合？ • 意见不一致
老年性腰椎管狭窄症
• 主张有限手术
– 病情复杂化，并发症多，影响预后 病情复杂化，并发症多，
Carreon Ly et al. JBJS Am 2003 85:2089
Konno S，Spine，2000，25：l533 ， ， ， ：
内固定
• 对临床效果的影响
– Fischgrund 1996 前瞻性随机对照研究
• 内固定可以显著的提高融合率但是不改变临床效果
Fischgrund et al, Spine 1997, 22:2807 1997 Volvo Award
Bono CM et al. Spine 2005,30:227
椎板切除减压
中央区
关节突切除+ 关节突切除 椎板下潜行切除
出口区
神经孔 外侧减压
融合指征： 融合指征： 1 柔韧性腰椎弯曲 2 进行性腰椎弯曲 3 凹侧神经根病 4 侧方屈曲像有侧方滑脱 5 腰椎前凸丧失
其他选择：全关节突切除/峡部切开，均需要融合及内固定 其他选择： 峡部切开，
内固定指征
1 矫正柔韧性 进行性腰椎弯曲 矫正柔韧性/进行性腰椎弯曲 2 两个以上的运动节段融合 3 伴有腰椎滑脱的复发性椎管狭窄 4 与相邻阶段比较，滑移 与相邻阶段比较，滑移>4mm/成角 成角>10º 成角
– 回顾性研究 融合节段数量对融合效果的影响 – 盘源性下腰痛 – 环形融合重建 – 短节段：长节段 ＝142：82 短节段： ： – 重建手术的融合节段对临床疗效没有影响
Lettice JJ et al. Spine. 2005 30:675
长节段减压与选择性融合来自• 长节段椎管狭窄融合指征–与单节段或短节段相同，取决于节 与单节段或短节段相同， 与单节段或短节段相同 段稳定性
Albert TJ Spine 1999, 24:1268 Ray CD Spine 1997, 22:667 Vaccaro AR Spine 1997, 22:2030 Kuslich SC Spine 1998, 23:1267
椎间盘影像学变化与 融合范围的选择
• 不主张融合
– 不明确的疾病自然史 – 邻近节段不稳 ～43％)/退变相关翻修率低 邻近节段不稳(5～ ％ 退变相关翻修率低 (2~15%) – 多节段融合后假关节的发生率高于单节段 – 影像学的临床意义不确定
内固定
• 内固定能否提高融合 率 • 内固定能否提高手术 效果 • 目前意见不统一
？
内固定
• 可以明显的提高融合率
Mardjetko SM Spine 1994,19:2256s Yuan HA Spine 1994,19:2279s
• 坚强内固定会产生应力遮挡作用，使植骨 坚强内固定会产生应力遮挡作用， 块吸收， 块吸收，影响融合
Fritzell P et al, Spine, 2001,26:2521 Fritzell P et al, Spine, 2002 27:1131
2001 Volvo Award
内固定
• Bono 2005
– 对20年间 年间(1979~2000)文献进行分析，评价了内固定的 文献进行分析， 年间 文献进行分析 作用 – 腰椎间盘突出症，内固定不能提高融合率和临床效果 腰椎间盘突出症， – 退行性腰椎滑脱，内固定可以提高融合率和临床效果 退行性腰椎滑脱， – 退行性腰椎疾患，不管稳定抑或不稳定，内固定仅有 退行性腰椎疾患，不管稳定抑或不稳定， 助于获得高融合率， 助于获得高融合率，
– 老年患者应遵循最小手术侵袭原则，椎板切除并不一 老年患者应遵循最小手术侵袭原则， 定预示术后腰椎不稳定。 定预示术后腰椎不稳定。
Pulido-Rivas P et,al Rev Neurol 2004 39：501 ：
– 高龄腰椎管狭窄症患者其骨质增生和椎体问骨桥形 其稳定性较好． 成．其稳定性较好．则应在减压的过程中尽量减少骨 质的破坏， 质的破坏，不需行融合内固定
腰椎管狭窄症 手术治疗中的相关问题
青岛大学医学院附属医院脊柱外科
王志杰
• 手术目的
– 解除疼痛 – 增加活动 – 预防神经功能损害
• 手术成功的关键是对所有被涉及的神经组织的完 手术成功的关键是对所有被涉及的神经组织的完 全减压 • 减压的范围取决于对病理解剖的精确分析 减压的范围取决于对病理解剖的精确分析 • 保证手术远期效果的关键是脊柱稳定性的维持 保证手术远期效果的关键是脊柱稳定性的维持 • 避免医源性失稳的关键是保护小关节的完整性 避免医源性失稳的关键是保护小关节的完整性
曾 岩 等，中围脊柱脊髓杂志 2005 l5： 479 ：
老年性腰椎管狭窄症
• 建议融合固定
– 手术失败病例中，56%是减压不充分造成的 手术失败病例中， 是减压不充分造成的
Waguespack A et al. Pain Med 2002 3:18
– 全椎板切除可引起一些不利影响，广泛的椎板、棘间 全椎板切除可引起一些不利影响，广泛的椎板、 韧带和小关节突等的切除可引起或加重腰椎不稳， 韧带和小关节突等的切除可引起或加重腰椎不稳，造 成术后顽固性腰痛
减压与融合
• 生物力学研究显示椎问小关节、椎间盘、棘上韧 生物力学研究显示椎问小关节、椎间盘、 带和棘间韧带、黄韧带各提供 ％ ％、19 带和棘间韧带、黄韧带各提供39％ 、29％、 ％、 ％和13％的稳定作用。 ％的稳定作用。 • 减压术破坏了脊柱后方的结构，可引起脊柱不稳 减压术破坏了脊柱后方的结构， 定， • 因此对单纯腰椎管狭窄症患者施行融合术是非常 必要的
Schlegel JD et al, Spine 1996,21:970 Lee C et al, Spine 1984,9:574 Quinnell RC et al, Spine 1981,6:263 Nagets H et al,spine 1993,18:2471
长节段减压与选择性融合
• Lettice 2005
•正常的生理性退变？ 正常的生理性退变？ 正常的生理性退变 •病理性改变 病理性改变
Herkowitz HN Spine 1999,24:1268 Axelsson P Spine 1997,22:414 Johnsson KE Clin Orthop 1992,279:82 Amundsen T Spine 2000 25:1424 Atlas SJ Spine 2000 25:556
Schofferman J et al. Spine J 2003,3:400
– 对老年人行后路减压融合安全、低并发症，内固定不 对老年人行后路减压融合安全、低并发症， 增加并发症的发生率。 增加并发症的发生率。
Cassinelli EH et al. Spine 2007 32:230
椎间盘影像学变化与 融合范围的选择
• 发生率不一
– 5％～ ％ ％～27％ ％～
• 在椎板减压侧后方融合的同时行椎间盘切 除术
– 从一侧完成，保护前纵韧带的完整性 从一侧完成，
Panagiotis ZE et al,Acta Orthopaedica 2006 77:670 Garfin SR et al, Instr Course Lect 2000 49:361 Postacchini F Spine 1999 24:1043
中央型椎管狭窄
1 椎板切除减压
侧方型椎管狭窄
合并退行性腰椎滑脱 复发/交界处狭窄 复发 交界处狭窄 医源性不稳