变应性支气管肺曲霉病的诊治
发表时间：2013-11-13T13:13:41.170Z 来源：《医药前沿》2013年第29期供稿作者：田路军何淑敏[导读] 对曲霉过敏者吸入大量孢子后，阻塞小支气管，引起短暂的肺不张和喘息的发作，亦可引起肺部反复游走性浸润。
田路军何淑敏（山东省桓台县人民医院 256400）【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）29-0142-02变应性支气管肺曲霉病(a11ergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)是一种非感染性、炎症性肺部疾病，以机体对寄生于支气管内的曲霉发生变态反应为主要特征[1]。
该病于1890年初次报道，1952年Hinson等[2]在哮喘患者中发现并病名，此后多为学者对该病进行了详细描述。
ABPA不常见，但近年来肺曲霉菌病的发病率呈上升趋势，已成为仅次于念珠菌病的主要肺部真菌感染性疾病。
一、发病机制
健康人由于有支气管黏膜-上皮屏障功能、黏液纤毛清除功能和肺泡n噬细胞的吞噬作用，不会引起ABPA。
ABPA是机体对曲霉菌抗原的过敏反应，是I型和Ⅲ型变态反应的联合作用。
大量孢子被机体吸入后，在支气管树的黏液中长期定制并长出菌丝。
霉菌毒素可抑制吞噬细胞的活性，阻碍其对烟曲霉菌的吞噬，使烟曲霉菌在气道内定居。
烟曲霉菌抗原可激活T淋巴细胞，增强IL.4、IL-5的基因表达，引起血清总IgE和烟曲霉菌特异性抗体升高以及局部嗜酸性粒细胞、单核细胞的大量浸润，导致气道壁及周围肺组织炎症反应，最终出现支气管痉挛，腺体分泌增多等一系列病理改变[3]。
早期主要表现为支气管壁大量单核细胞和嗜酸性细胞浸润，但不发生组织侵袭。
以后出现黏液嵌塞、中心性支气管扩张和嗜酸细胞性肺炎，进一步发展为慢性细支气管炎和非干酪性支气管肉芽肿，晚期则出现广泛肺纤维化。
[4]
二、临床表现
对曲霉过敏者吸入大量孢子后，阻塞小支气管，引起短暂的肺不张和喘息的发作，亦可引起肺部反复游走性浸润。
患者喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色浓痰，偶带血。
喘息发作时双肺多可闻及哮鸣音，局部可闻及湿啰音，晚期多有紫绀及杵状指。
临床上复发与缓解常交替出现。
痰中有大量嗜酸性粒细胞及曲霉丝，烟曲霉培养阳性。
哮喘样发作为其突出的临床表现，一般解痉平喘药难以奏效，外周嗜酸性粒细胞增多。
典型X线胸片为上叶短暂性变实或不张，可发生于双侧。
中央支气管扩张征像如“戒指症”和“轨道征”。
由于有不同程度的支气管扩张和大量的黏液栓形成，ABPA患者常会发生反复的细菌感染。
三、辅助检查
1.实验室检查：外周血嗜酸粒细胞计数升高(比例≥8％或计数≥n6×109／L)。
血清IgE和IgG升高。
IgG和总IgE升高是疾病活动的敏感指标，其中血清总IrE与病情活动程度密切相关。
痰栓直接显微镜检查或染色后镜检可发现菌丝，也常见到嗜酸性粒细胞。
2.影像学：急性期的肺浸润可呈一过性、持续性，以肺上叶为多见，也可累及中、下肺叶。
慢性期可表现为黏液填塞或病变气道内的分泌物所致的中央型支气管扩张，常为近端支气管呈柱状或囊状扩张，远端支气管可正常，表现为牙膏征、手套征和平行线阴影(parallel line)等。
特征性的中央型支气管扩张对诊断ABPA有重要意义[5]。
3.纤维支气管镜：ABPA引起的病变主要在细支气管腔内，可有肉芽肿或伴有干酪样坏死物产生，纤维支气管镜能提示为曲霉菌感染的征象是质地硬的肿块、干酪样坏死物和黄色分泌物，可表现为新月形、圆形息肉样物堵塞支气管，表面不光滑[6]。
四、诊断标准
2008年美国感染病协会制定的诊断标准分为：主要标准：（1）发作性支气管哮喘；（2）外周血嗜酸性粒细胞增多；（3）曲霉抗原皮内实验呈速发阳性反应；（4）血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；（5）血清总IgE升高；（6）肺内浸润影（游走性或固定渗出）；（7）中心性支气管扩张。
次要标准：（1）多次痰涂片或曲霉培养阳性；（2）咳褐色痰栓；（3）血清曲霉特异性IgE抗体增高；（4）曲霉变应原迟发型皮肤反应阳性。
符合两项主要标准及两项次要标准即可确诊。
最近，美国囊性纤维化基金会制定了囊性纤维化患者ABPA的诊断标准：（1）支气管哮喘发作；（2）烟曲霉变应原速发性皮肤试验阳性；（3）血清总IsE浓度增高(>1 mg／L)；（4）血清烟曲霉变应原沉淀抗体阳性；（5）肺部影像学有异常表现(浸润影、黏液栓等)。
五、治疗
ABPA治疗的主要目的是保护气道和肺组织的正常结构及功能，包括控制急性症状、抑制机体对曲霉抗原的变态反应、在曲霉定植于气道内前将其清除。
1、激素：目前激素治疗方案尚不统一。
常用的方案为急性期应用泼尼松40-60mg/d。
症状与影像学表现改善后，减量至0.5mg/Kg，隔日1次，维持3个月，并在3个月内逐渐减量（每2周减5mg) 至终止用药。
对传统反应差的患者可短期内静脉使用甲泼尼龙。
可以有效减少肺渗出及痰液生成，降低嗜酸粒细胞水平[7]。
2、抗真菌药物：激素治疗的同时加用抗真菌药物可清除支气管内真菌，减轻炎症反应，降低激素的用量及改善肺功能。
目前推荐口服伊曲康唑200mg，bid，持续使用16周[8]。
伏立康唑可作为二线的抗真菌药物[9]。
ABPA是一种少见病，临床表现不典型，极易漏诊，常被误诊为肺结核、过敏性肺炎及细菌性肺炎等而错过治疗良机，这与医务人员对该病的认识不足、未及时进行相关检查及基层医院条件有限有关。
全面、认真掌握ABPA的相关特点，能够避免我们进入诊断的误区。
参考文献
[1] Patterson R, Greenberger PA, Roberts ML. Allergic bronehopulmonary aspergillosis. Providence, RI：Oceanside Publications, 1995:l-3.
[2] Hinson KF，Moon AJ，PIumnler NS.Bronchopulmonary.Aspergillosis: a review and a report of eight new cases. Thorax.1952.7:317-333.
[3]周新.肺曲菌病的分类和实验室诊断.中国感染与化疗杂志，2007，7：425-427.
[4] Gibson PG. Allergic brenchopulmonary ospergillosis. SeminRespir Crit Care Med. 2006,27:185-191.
[5] 刘莉，关玉宝，曾庆思等.变态反应性支气管肺曲菌病的影像学表现.放射学实践，2008，23：396-399.
[6] 周玉皆.纤支镜对以支气管肉芽肿为表现的肺曲菌病的诊断价值.中国内镜杂志，2002，8：101-103.
[7] Thomson JM, Wesley A, Bymes CA, et al.Plulse intravenous methylprednisolone for resistant allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol, 2006,4l:164-170.
[8] Wark PA,Gibson PG, Wilson AJ. Azoles for allergic bronchopulmonary aspergillosis associated with asthma.Cochrane Database Syst Rev,2004,3:CD001108.。