房颤患者的心室率的控制治疗
房颤是临床常见的心律失常之一房颤是脑卒中，心功能障碍和致死的重要危险因素。

房颤的独立危险因素包括：年龄，性别和慢性心力衰竭，瓣膜病，糖尿病，高血压和心肌梗塞病史等基础心脏疾病或相关疾病。

一、房颤的分类
房颤分为阵发性、持续性和永久性三类，即所谓有3p分类法。

阵发性房颤的持续时间短（通常小于2~7d）；可以自行终止或经药物终止；持续性房颤的持续时间则长于2~7d药物不能终止，通常只能靠电除颤转复；如果无法恢复窦性心律，就成为永久房颤。

房颤中还有特殊的一类，称为孤立性房颤，指无器质性心脏病，占所有房颤的12~3。

二、房颤的治疗原则
房颤的治疗原则包括：治疗基础心脏疾病和触发因素，控制快速心室率，转复并维持窦性心律；预防血栓栓塞。

持续性或永久性房颤患者的治疗目前仍以控制心室律和预防血栓栓塞为主，未经处理的房颤24小时平均心室率往往快于窦性心律时的心律，可引起血流动力学变化加重基础疾病的症状，甚至还可导致心动过速性心肌病。

由此可见，对于没有转复窦性指征的房颤患者，控制心室率的重要性。

1、室率控制：对首次发作的房颤症状明显的房颤，有可逆性因素（如甲亢，外科手术后）导致的房颤或者有机会长期维持窦性心律的患者（如年轻患者、无高血压病史、左房大小正常、房颤持续时间短），节律控制是首要的选择。

AFFIRM试验早期公布的结果发现抗心律失常药物复律组和控制心室律两组的主要终点（死亡人数）和次要终点（包括缺血性脑卒中、严重出血及心跳骤停等）差别无显著性意义，但还是应将控制心室率列为持续性房颤的一线干预对策。

但亚组研究发现，能够维持窦性心律的病史率低于房颤病人。

2、室率控制的目标：是通过药物治疗的方法使室率控制在静息状态下60~80次/分，中等运动为90~115次/分。

3、目前控制心室率的药物主要有β受体阻滞剂、钙离子拮控剂，洋地黄类和某些抗心率失常药物。

控制心室率治疗时抗心律失常药物需长期使用，并坚持严格的抗凝措施，固应采用个体化治疗原则，提高疗效并避免不良反应。

3.1、洋地黄类药物：主要通过兴奋迷走神经，增加隐匿传导，减慢夜间心率，增多长间歇来达到有效控制静息状态下的房颤。

对白天和运动时的心室律控制效果差，常需加用β受体阻滞剂和非二氢比啶类钙通道阻滞剂。

因此这类药物主要适用于房颤伴明显心衰者，同时还应加用β受体阻滞剂。

3.2、非二氢比啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓、维拉帕米等非二氢比啶类钙通道阻滞剂，能减少心房重构现象的发生，并且具有降血压和抗心肌缺血的作用，是控制房颤患者休息和运行时心室律的有效药物，适用于合并哮喘、肺心病患者。

由于此类药物有复性肌力作用，对合并心衰者应慎用，通常与地高辛联合控制运动时的快速心率。

3.3、β受体阻滞剂：伴有交感神经张力增高状态的房颤，如初发房颤。

需要注意β受体阻滞剂本身有负性肌力作用，可以导致收缩功能减弱及心动过缓，对心衰或射血分数降低的房颤患者应用β受体阻滞剂，应从小剂量开始逐渐加量。

3.4、胺腆酮具有交感抑制和钙通道阻滞作用，可作为器质性心脏病，初发房颤时有效的节律控制药物，并且能够很好的控制活动与休息时的心室率，其负性肌力和致心律失常作用都极小。

三、抗凝治疗
除非患者为孤立性房颤或有禁忌症，所有房颤患者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应进行抗凝治疗。

选择抗凝治疗前应进行房颤患者卒中危险因素分层。

对于低危因素或有抗凝禁忌症的房颤患者科采用80-325毫克的阿司匹林预防脑卒中，存在1项以上中危因素或1项高危因素的患者应用华法林。

华法林的起始剂量为2.5-3.0mg/d起效时间2-4天，5-7天达高峰，如果患者的出血风险高，可以同时口服维生素K1（12.5mg）。