≥2分，建议抗凝治疗
HAS-BLED评分系统
≥3分提示“高危”，高危患者应谨慎接受华法林或阿司匹林治疗
和其他评分标准相比，HAS-BLED评分和出 血事件或大出血事件具有更强的预测性
HAS-BLED评分是唯一对 颅内出血具有显著预测 意义的评分标准(cindex；0.75；p=0.03) 根据Cox回归分析和ROC 分析，ATRIA评分>3分和 任何临床相关出血均不 具有显著相关性。
中华医学会心血管病分会 ．中华心血管病杂志，2003;31(12):913-916．
房颤与血栓栓塞事件
房颤与心衰
房颤对生活质量的影响
SF-36 score
10 8
6
4
2
0
健康状况
生理功能
房颤患者 vs. 正常人相比(P<0.05) 房颤患者 vs. 冠心病患者(P<0.05)
社会功能
AF CAD
房颤的抗栓治疗
房颤患者血栓栓塞的危险分层
房颤患者血栓栓塞的危险分层
• 血栓栓塞风险评估 CHADS2 评分/CHA2DS2-VASc 评分
• 抗凝出血风险评估 HAS-BLED评分
CHADS2 评分系统
CHA2DS2-VASc评分系统
CHADS2 与CHA2DS2-VASc
• AFNET研究提示，鉴别卒中风险小的房颤患者，CHA2DS2-VASc评 分相对于CHADS2评分量表更具优势
Framingham investigators. Circulation 1998, 98: 946-952.
房颤治疗策略
心律控制
导管消融 药物控制
卒中预防
药物治疗
华法林 新型口服抗凝药
手术治疗
左心耳切除/结扎 左心耳封堵
房颤的药物治疗
• 抗栓治疗 • 控制心室率治疗 • 转律及维持窦律治疗 • 急性房颤的处理 • 房颤的上游治疗
口服直接 Xa抑制剂
IIa
Xa，依赖AT
IIa
Xa
Xa + IIa
II, VII, IX, X
(Xa > IIa)
Xa + IIa
(Protein C,S) 依赖AT
(1:抗凝治疗中的应用
• 广泛用于临床60余年 • 通过减少凝血因子 II 、VII 、IX 与 X 的活化等环节发挥抗凝作用。只有
华法林抗凝的缺陷
• 个体差异较大 • 与食物、药物的相互作用 • 需要定期、频繁的监测 • 临床医生对于出血副作用的担心
增强作用
抑制作用
新型口服抗凝剂NOACs
NOACs作用于凝血途径中的不同靶点
凝血启动 阶段 凝血放大 阶段
口服IIa因子抑制剂 希美加群(因肝毒性
退市) 达比加群
TF/VIIa
X
IX
IXa VIIIa
Va Xa
II
IIa
口服直接Xa因子抑 制剂 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
凝血酶生成阶 纤维蛋白原 段
Adapted from Bates Br J Haematol
纤维蛋白
NOACs药代动力学特性的比较
性质
利伐沙班
阿哌沙班 依度沙班 达比加群
靶点 前体药物
Xa 因子 否
生物利用度
百分比
肾脏清除35%； 肝脏代谢65%
肾脏清除27%； 肾脏清除50%； 肾脏清除80%； 肝脏代谢73% 肝脏代谢50% 肝脏代谢20%
监测
否
否
相互作用
3A4/P-gp
3A4
Europace doi:10.1093/europace/euv309.
否 3A4/P-gp
否 P-gp P-gp=P-糖蛋白
（1995 －2050 in US）
Alan S. Go, et al．JAMA，2001;285(18):2370-2375．
中国房颤流行病学
中国1999－2001年不同地区房颤住院病人 回顾性分析： • 3年间房颤患者占同期心血管住院病人比例 呈逐年上升趋势，平均7.9％，随年龄增高 病例数进行性递增； • 在年龄分布、病因及相关因素、房颤类型 、脑卒中危险因素等流行病学特点与国外 报道极为相似。
Controls
心理健康
Paul Dorian, et al．JACC, 2000, 36, 1303-9.
房颤导致死亡率增加（The Framingham Heart
Study）
Men AF
Women AF
Men no AF
Women no AF
（75－94岁人群Kaplan - Meier死亡率曲线） 房颤患者，男性死亡率增加1.5倍，女性增加1.9倍
Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7.
抗凝药物的发展历程
1930s
普通肝素
1940s
华法林
1990s 1980s
2002
2004
口服直接 静脉间接 凝血酶抑制剂
静脉直接
Xa抑制剂
凝血酶抑制剂
低分子量肝素
2008
66%（空腹） 近100%（与餐同服）
Xa 因子 否
50%
Xa 因子 否
62%
凝血酶 是
3%-7%
给药频次 （房颤卒中预防）
o.d.
b.i.d.
o.d.
b.i.d.
半衰期(h)
5-9（青年） 11-13（老年）
12
10-14
12-17
Tmax(h)
2–4
1–3
1-2
~6
经肾之外/经肾 途径排泄的药物
心房颤动治疗新进展
心房颤动的定义
• 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室 上性快速性心律失常。
• 心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动 波；RR间期绝对不规则 (房室传导存在时)。
房颤的分类
房颤是最常见的高致残性心脏疾病之一，已成为 全球人类心血管疾病中一大流行疾病，且患病率 日益增高。
所有依赖于维生素 K 的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作 用 • 包括中国人群的临床对照研究的荟萃分析表明，华法林治疗可使房颤患 者发生卒中的相对危险度降低 64%，每年发生卒中的绝对风险降低 2.7%，全因死亡率降低 26%，而颅内出血发生率仅为每年 0.2% • 应用华法林治疗过程中，应定期监测 INR 并据此调整华法林剂量，将 INR 控制在2.0-3.0 之间
利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和达比加群预 防房颤卒中/全身性栓塞均非劣/优于华法林
华法林与利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班或达比加群的对比研究中患者卒中/ 全身性栓塞的年发生率 [ %/年(HR, 95% CI; P value) ]
ROCKET AF ARISTOTLE