医疗质量关键环节、重点部门管理办法
开县人民医院医疗质量
关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督管理，切实保护人民群众生命健康，根据卫生部、重庆市卫生局有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定本管理办法。

一、医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位范围
（一）医疗质量关键环节
1.危重患者管理
2.围手术期管理
3.输血与药物管理
4.有创诊疗操作
（二）医疗质量重点部门
急诊科、麻醉科（含手术室）、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症医学科、产房、新生儿病房、消毒供应室
（三）医疗质量重要岗位
1.检验科艾滋病检测
2.输血科交叉配血
3.输血科血液储存保管
4.药剂科特殊药品的发放
5.手术中麻醉监测
二、监控指标
（一）内科系统监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况; 4、诊疗合理性;5、告知制度执行情况; 6、病例讨论制度执行情况(疑难、死亡); 7、对辅助检查结果的分析处理; 8、输血管理;9、会诊制度执行情况10、申请单填写质量; 11、危重病人抢救制度执行情况; 12、有无跨科收治病人; 13、传染病人一经确诊立即转科; 14、新业务新技术管理情况; 15、交接班制度执行情况; 16、医嘱（处方）质量。

（二）外科系统监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况; 4、诊疗合理性;5、告知制度执行情况; 6、
（五）6、临床用全血、平诊一次用血或备血超过2000毫升、紧急用血应履行报批手续；7、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；8、输血申请单管理规范；9、严格掌握输血适应症，成份输血率达90%以上。

（六）药剂科质量监控指标1、岗位操作规程的制订及执行情况；2、新药临床使用审批制度及执行情况；3、药品目录及相应的许可证；4、药学人员掌握相关法律法规情况；5、药房夜间服务情况，提供24小时服务情况；6、查对制度执行情况（审核、调配、核对、发药人签字情况）；7、划价准确率≥90％；8、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况；9、贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，指导医师合理用药，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；10、制订并落实药事质量管理规范，和考核办法，开展临床药学工作情况；11、药品不良反应报告管理办法及执行情况；12、每年4期药讯介绍新药及药物不良反应等；13、开展临床药学工作，建立临床药师制；14、特殊药品管理。

（七）麻醉科(含手术室)质量监测指标1、围手术期管理；2、麻醉安全管理；3、手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；4、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规；5、与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要
三、管理措施
1、各科室主任为医疗质量管理的第一责任人，科室主任督促科室质
控小组加强关键环节、重点岗位的质量管理。

2、职能部门定期进行跟踪督查
3、医务科、质量控制科每季度进行综合考核
4、考核结果与科室绩效及年度目标考核挂钩
5、对关键环节、重点部门及重要岗位考核每季度由质量控制科出一
期质量管理通报，并建档保存。

开县人民医院。