儿童及家庭基本信息登记表
儿童及家庭基本信息登记表
姓名
性别
民族
出生年月
身高
体重
户籍地
省_______________县（区）________________ 村
居住地
____________省_______________县（区）________________村
上学期间居住地 ：（ ）住家中（）住爷爷奶奶或外公外婆家（）住亲戚家
（）住学校（）租房（）其他：____________(请注明)
健康状况
（ ）健康（）一般（ ）残疾（）患病（ ）心理行为问题
教育情况
目前教育状况：（）辍学（）学龄前儿童（）小学（）初中（）高中、中专
儿童所在年级：
儿童所在学校（幼儿园）名称：
主要监护人信息
姓名
性别
年龄
与儿童关系
联系方式
儿童父母情况
父亲பைடு நூலகம்
身份证号码
务工所在地
母亲
身份证号码
务工所在地
访问社工：填表时间：年月日