P—gp、GST—π的表达对三阴性乳腺癌新辅助化疗疗效的预测价值目的：探讨P-gp、GST-π蛋白在三阴性乳腺癌（TNBC）新辅助化疗（NACT）疗效预测中的价值。
方法：选取2010年6月-2012年6月笔者所在医院收治的完成新辅助化疗的三阴性乳腺癌84例及非三阴性乳腺癌181例患者，回顾性分析其临床资料，分析三阴性乳腺癌中P-gp、GST-π表达与病理完全缓解（pCR）率之间的关系。
结果：三阴性乳腺癌组新辅助化疗有效率为73.81%，pCR率为28.57%；非三阴性乳腺癌组化疗有效率为53.04%，pCR率为12.16%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。
三阴性乳腺癌组P-gp阳性者pCR率为15.79%，P-gp阴性者pCR率为39.13%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
三阴性乳腺癌组GST-π阳性者pCR率为30.77%，GST-π阴性者pCR率为25.00%，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：P-gp表达能够作为预测TNBC新辅助化疗疗效的指标。
标签：P-gp；GST-π；三阴性乳腺癌；新辅助化疗三阴性乳腺癌（triplenegative breast cancer，TNBC）是指雌激素受体（estrogenreceptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）和人表皮生长因子受体（human epidermal growth factor receptor-2，Her-2）表达均为阴性的乳腺癌。
它是乳腺癌的一个独立类型，具有侵袭性强、复发转移率高、进展快、生存时间短等特点是近年研究的热点[1-2]。
由于无法从内分泌治疗和针对HER2的分子靶向治疗中获益，化疗成为TNBC主要的治疗手段，通过新辅助化疗取得病理完全缓解的TNBC患者有较好的生存获益[3]。
因此在TNBC的治疗中提高新辅助化疗疗效，对改善TNBC的预后非常重要。
而P-糖蛋白和谷胱甘肽转移酶的过度表达介导的肿瘤细胞多药耐药是导致乳腺癌化疗失败主要原因[4-5]。
本研究通过对TNBC行NACT后的pCR与P-gp、GST-π表达关系的分析，探讨两者在预测新辅助化疗疗效中的价值，为提高新辅助化疗疗效，寻求三阴性乳腺癌的个体化治疗提供参考。
现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2010年6月-2012年6月笔者所在医院收治的完成新辅助化疗的265例乳腺癌患者，均经由麦默通穿刺活检及免疫组化证实。
其中三阴性乳腺癌84例及非三阴性乳腺癌181例，均为女性，年龄23～77岁，中位年龄46岁。
1.2 纳入及排除标准（1）女性，可手术乳腺癌，化疗前经超声、CT/MRI/骨扫描等检查无转移者；（2）入院前未接受任何相关治疗；（3）有可测量或可评价的肿瘤病灶，钼钯、B超或MRI可测病变直径≥2 cm；（4）化疗前均在超声引导下行麦默通穿刺活检证实为乳腺浸润性导管癌；（5）考虑腋下淋巴结转移均行淋巴结穿刺细胞学检查证实；（6）化疗前麦默通穿刺活检标本行ER、PR、HER-2、ki67、P-gp、GST-π免疫组化检查；（7）无化疗禁忌证；（8）术后大体标本行常规病理学检查。
排除标准：（1）有远处转移的Ⅳ期患者；（2）有化疗禁忌证，不能耐受化疗的患者。
1.3 方法EC方案：表柔比星100 mg/m2+环磷酰胺600 mg/m2静脉注射，d1，14 d 为一周期，4～6个周期；或EC序贯P方案：紫杉醇80 mg/m2，静脉注射，d1，7 d为一周期，12个周期。
完成NACT后12～21 d接受手术治疗。
1.4 免疫组织化学检测及判断标准化疗前的粗针穿刺活检标本由本院病理科采用Envision两步法完成免疫组织化学染色，试剂盒均购自丹麦DAKO公司。
判断标准按试剂盒推荐标准，ER、PR以细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性染色，根据2012年美国临床肿瘤协会（ASCO）阳性判断标准：ER、PR细胞染色阳性细胞数 2.2为阳性；3+（阳性）：>30%中等到强的完整的膜染色。
P-gp为膜阳性或胞质和胞膜同时阳性，着色细胞数10%为阳性；将P-gp分4级，阴性：阳性细胞百分数≤24%为阳性+；25%～49%为阳性++；≥50%为阳性+++。
GST-π以细胞质呈清晰的棕色着色为阳性，分级同P-gp。
1.5 疗效评价标准根据实体瘤反应评价标准（the response evaluation criteria in solid tumors，RECIST），进行临床疗效评估，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD），CR和PR为有效，SD和PD为无效。
CR：肿瘤完全消失，至少维持4周；RP：肿瘤缩小50%以上，至少维持4周，单个肿瘤面积以最长直径乘以最长垂径计算，多个肿瘤面积以多个肿瘤面积的综合计算；SD：肿瘤缩小不到50%或增大不超过25%，至少维持4周；PD：肿瘤增大超过25%，或有新病灶出现。
对手术标本应用病理组织学评价新辅助化疗疗效，病理性完全缓解（pCR）以手术标本连续切片原发肿瘤区域无浸润癌组织、区域淋巴结无癌残留为标准。
1.6 统计学处理所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 临床疗效TNBC组中新辅助化疗有效62例，疾病稳定22例，无进展患者，其中24例达到pCR，其有效率为73.81%，pCR率为28.57%。
非TNBC组中有效96例，疾病稳定85例，无进展患者，其中22例达到pCR，其有效率为53.04%，pCR 率为12.15%，两组有效率、pCR率比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。
3 讨论乳腺癌是一种异质性较高的肿瘤，无论在生物学行为、临床病理特征和分子特征还是在治疗反应上都存在很大差异。
随着肿瘤分子生物学的发展，利用基因及免疫组化检测技术，乳腺癌逐渐被分成以ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）和HER2（人表皮生长因子受体2）等为特征的不同亚型。
TNBC就是一类基于分子分型的特殊类型乳腺癌，它是指ER、PR和HER2均为阴性的乳腺癌，与其他亚型乳腺癌存在较大差异，占所有乳腺癌病理类型的10.0%～20.8%[6-7]。
TNBC由于无法从针对激素受体的内分泌治疗和针对HER2的分子靶向治疗中获益，目前研究主要集中在新辅助化疗和靶向治疗。
通过新辅助化疗后达到pCR 的TNBC患者的远期生存明显好于非pCR者，pCR常作为TNBC新辅助化疗的主要研究终点[3]。
因此在TNBC的新辅助化疗中提高pCR率，对改善TNBC的预后非常重要。
而影响乳腺癌新辅助化疗疗效的重要原因是肿瘤细胞的多药耐药，多药耐药是指肿瘤细胞接触某一抗癌药物产生耐药性的同时，对其他结构，作用机制不同的抗肿瘤药物亦产生交叉耐药性[8]。
蒽环—紫杉的联合或序贯方案是目前治疗TNBC最常用的新辅助化疗方案。
本研究采用剂量密集EC或EC序贯每周紫杉醇的新辅助化疗方案，结果显示，TNBC组中新辅助化疗有效率为73.81%，pCR率为28.57%，明显高于非TNBC 组中新辅助化疗有效率53.04%及PCR率12.15%，与文献[9]报道的剂量密集的蒽环—紫杉序贯方案在TNBC新辅助化疗中有较高pCR率，可以显著改善TNBC 患者预后一致。
剂量密集的新辅助化疗在剂量不变的情况下，通过缩短治疗间期，提高剂量强度进一步提高化疗药物的疗效，患者耐受性好、安全、pCR率高，值得在TNBC的临床实践中尝试[10]。
P-gp蛋白为MDR1基因所编码，定位于细胞膜上，是细胞耐药的分子基础[11]。
它作为能量依赖性“药泵”，其高表达主要造成肿瘤对几种亲脂性药物耐受，其中对生物碱类高度耐受，对蒽环类中度耐受，对VP216等低度耐受，对烷化剂或抗代谢类药物不耐受[12]。
P-gp蛋白过度表达是肿瘤细胞多产生药耐药性，导致乳腺癌化疗失败的重要原因，也是肿瘤预后不佳的指标[13]。
本研究显示，TNBC患者新辅助化疗中P-gp表达阴性者pCR率为39.13%，明显高于P-gp表达阳性者，差异有统计学意义（P＜0.05）。
可能与TNBC存在原发性耐药，P-gp 表达阴性者对含蒽环类和/或紫杉醇类药物的化疗方案较阳性者敏感，新辅助化疗疗效好有关。
GST是一个多基因家族，其中GST-π通过促进化疗药物与谷胱甘肽结合而产生耐药性，其过度表达将导致体内氧自由基或过氧化物被清除，保护肿瘤细胞，与顺铂、氮芥、环磷酰胺、阿霉素耐药有关[14]。
本研究结果显示TNBC患者新辅助化疗中GST-π阳性者pCR率为30.77%，GST-π阴性者pCR率为25.00%，差异无统计学意义（P>0.05）。
提示在TNBC中GST-π表达与新辅助化疗的pCR 率无关。
本研究提示TNBC中P-gp表达阴性者新辅助化疗pCR率高，其表达能够作为预测TNBC新辅助化疗疗效的指标。
本研究仅是对预测TNBC新辅助化疗疗效分子标记物的初步探讨，由于影响新辅助化疗疗效的因素是多方面的，下一步拟纳入更多的分子标记物并扩大样本例数进行研究，以更好的预测TNBC新辅助化疗疗效，为选择个体化预见性化疗方案提供参考。
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