全身麻醉期间严重并发症
呼吸系统并发症 循环系统并发症 中枢神经系统并发症
呼吸系统的并发症
呼吸道梗阻 呼吸抑制 咳嗽，呃逆与呕吐
肺部并发症：肺感染，肺不张，张 力性气胸，肺栓塞
呼吸道梗阻
①舌后坠：是麻醉期间最常见的上呼吸道梗阻，多为 镇静镇痛等药物使舌体 因重力作用坠向咽部阻塞上呼吸道。另外舌体过大、胖、颈短、咽后肿物等 更易舌后坠。应及时放置口咽通气道或托起下颌均可缓解。 ② 分泌物，脓痰，血液或异物阻塞气道。通常应及时 反复吸出分泌物等。另 外，肺手术如支扩，肺脓疡，结核空洞等，应插双腔管，并及时吸净呼吸道 。 ③ 反流与误吸：可造成下呼吸道严重阻塞， 病人突然出现支气管痉挛，呼 吸急促，困难，肺内可闻及弥漫性湿罗音， SPO2下降。误吸死亡率50% ～75%。 预防措施：
(十)杓状软骨脱臼
根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位 根据杓状软骨脱位的方向可分为：环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位 其中以左前半脱位最为常见 原因： 插管时手法操作失误 ； 保留气管导管时间过长； 拔除气管导管不恰当 ； 插胃管不当； 特殊插管用具； 继发于某些系统性疾病 ； 喉部肿瘤、颈部外伤。 诊断： 杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳 治疗方法： 杓状软骨复位的时机 ，一般认为在发生脱位24～48ｈ内进行复位，复位效果较好 手术固定治疗法 ， 手术治疗仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节、软骨后认为有必要手术治疗 自动复位 ， 患者常在咳嗽、喷嚏或者呕吐后自动复位，原因不明 部分患者失访后，未回医院进行治疗，可能系部分脱位后，声带部分功能代偿，发音得到改善，甚至可能自动复 位 预防： 妥善的麻醉诱导，充分的肌肉松驰，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力 正确熟练掌握插管技术，手法稳、准、轻、快 选用合适的导管 拔管时气囊应完全放气，防止病人清醒后自己拔管 术中避免频繁变换患者体位 禁忌不适当喉外施压 选用粗细适中柔软的胃管，插入时与病人密切配合 伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物时，应详细询问病史 及时发现，尽早治疗
急性肺不张
急性肺不张是手术后严重的肺并发症之一。指病人骤然出现肺段肺叶 或一侧肺的萎陷，从而丧气通气功能。大面积肺不张，可因呼吸功能代 偿不足，使病人因严重缺氧而致死。
危险因素：
围手术期急性呼吸道感染；呼吸道急慢性梗阻 吸烟；特殊病人（肥胖，老年人，肺容量小，睡眠-呼吸暂停综合征） 通气不足综合征；胸部或上腹部手术 手术后呼吸道分泌物多且排出不畅；手术创口疼痛 预防： 术前禁烟2-3周；急性呼吸道感染者延期手术 慢性阻塞性肺疾病者胸部物理治疗，训练深呼吸和咳嗽，增强排痰能力 麻醉期间保持气道通畅，定期吹张肺；术毕吸净分泌物后拔管 术后定期变换体位，鼓励咳嗽及早下床活动 处理：
二、导管存留气管期间的并发症
（—）导管阻塞 ①分泌物、痰、血或异物入侵导管； ②导管折屈、压扁，多因导管老化所致，以咽后壁、喉头后联合、环状软骨或气管前壁为四个 最好发生折屈或压扁的部位； ③充气套囊老化，充气后套囊偏向一侧膨胀，促使导管斜口贴于气管壁，可引起阻塞； ④充气套囊过松，滑向导管斜口，充气后套囊可盖住部分斜口而引起阻塞； ⑤俯卧而头扭曲，或头过度后仰体位，均可使导管斜口贴向气管壁。 对这类并发症应根据原因作好预防。一旦发生，经处理而仍不能解除者，可利用纤维光导支气 管镜插入气管导管检查原因给予相应的处理，或先插入导引管后更换导管。 (二)导管误人一侧总支气管 (三)导管误人食管 (四)异物误吸 在充气套囊上方的气管与导管之间的缝隙内可存留分泌物和血液，一旦套囊放气，有可能入 侵肺部。麻醉期间随时吸除或引流咽喉腔分泌物，可起预防功效。 (五) 呛 咳 (六)气管粘膜缺血和纤毛损伤 气管内插管后，不论套囊充气与否，2小时后纤毛均倒伏和 破碎，6小时后坏死、脱落，2天后逐渐修复。长时间(24—48小时或更长)插管后气管粘膜呈片状剥 脱，修复过程中被鳞状上皮细胞取代，日久后可致瘢痕性收缩，严重者可致气管狭窄。
(六)喉溃疡 多发生于声带后部，杓状软骨声带突部位，常为双侧性，受导管摩擦破损而形成溃 疡。常见的诱因有颈过度后伸、头位改变过频、咽喉反射抑制不完全等。长时间插管(平 均6．7天)者，几乎都会发生喉溃疡。经口插管者比经鼻插管者容易发生喉溃疡。通过间 接喉镜检查可予确诊。一般经严格限制声带活动后即可自愈，不致伴发肉芽肿。但如果 术前原已有呼吸道感染，这种接触性溃疡可继发细菌感染而致肉芽肿形成。14—21天后 溃疡基底部因纤维化而缩小，可形成带蒂性肉芽肿，临床出现持续性声嘶、咽痛和异物 不适感，需在直接喉镜下切除肉芽肿，继而保持声带绝对休息，可痊愈。 (七)气管炎 气管导管斜口端摩擦气管前壁粘膜，可致气管炎和粘膜溃疡，表现为胸骨后不适和 咳嗽。 (八)气管狭窄 充气套囊压力过大，再有导管频繁移动、细菌感染或持续性低血压超过48小时等诱 因，引起气管粘膜缺血坏死，更可发展到气管软骨环破坏，继而出现环形瘢痕导致气 管狭窄。采用低压充气套囊，定时放松套囊恢复局部气管粘膜血运，可不致发生这类 并发症。 (九)声带麻痹 左侧的发生率高于右侧者2倍，男性比女性高7倍，发生机理不明。可能诱因之一为 充气套囊充胀不规则，使喉返神经分支在套囊和甲状软骨之间受压。偶见术前已存在 单侧喉返神经麻痹，因无明显症状而未被发现，气管插管后出现声带水肿而声音嘶哑 时，误将这类喉返神经麻痹归罪于气管插管。
轻度：吸气时喉鸣：去除局部刺激后可自行缓解. 中度：吸气、呼气都出现喉鸣音:需面罩加压给O2. 重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺吸 O2or iv 肌松药→加压吸O2 or 气管插管。 预防：避免浅全麻下行气管插管或手术操作，防缺O 与CO 蓄积。
支气管痉挛
呼气性呼吸困难、喘鸣音， 呼气期延长，费力、缓慢、HR↑或 心 律失常 诱发因素： 气管插管、反流误吸、吸痰. 手术刺激→反射性痉挛. 硫喷妥钠、吗啡等→肥大细胞释放组胺→诱发痉挛. 呼吸道有慢性炎症的病人，迷走神经张力高，支气管平滑肌处于 应激状态，稍经激惹即可出现支气管痉挛、哮喘发作。 预防： 对有呼吸道慢性炎症或哮喘者，术前用抗生素支气管扩张药激素 ，并行呼吸功能检查 避免使用诱发支气管痉挛的药物；（如硫喷妥钠、r-OH、筒箭毒 碱、吗啡等）可选用安氟醚、异氟醚等，肌松药可选潘库溴铵、 维库溴铵等 避免浅麻醉下行气管插管、吸痰和手术操作插管前咽喉部表面麻 醉，插管动作轻柔，避免气管导管插入过深。
处理 明确诱因，消除刺激因素； 如因麻醉过浅所致，则应加深麻醉； 充分吸氧，施行辅助或控制呼吸； 药物：静脉注射氨茶碱，肾上腺皮质激 素，若无心血管禁忌，可雾化吸入异丙 肾上腺素
呼吸抑制
中枢性呼吸抑制
▲镇痛药、麻醉药一抑制呼吸中枢（纳洛酮对抗） ▲过度通气及过度膨肺→CO2排出过多一抑制呼吸中枢（减少通 气量）
成人禁饮食8h <6月，禁奶＋固4h，禁水2h
择期手术
6～36月，禁奶或固6h，禁水3h
急诊时：饱胃或高位肠梗阻病人清醒插管 术中呕吐：反流物误吸时头低脚高位，头向பைடு நூலகம்侧，
及时吸出呕吐物，行气管内吸引及冲洗，另外应用支气管解痉药及抗生素
④ 插管位置异常，管腔堵塞，麻醉机故障： 导管扭曲，受压，导管过深误入一侧支气管时， SPO2 时，应及时检查整个呼吸回路，妥善处理。 ⑤ 气管受压： 颈部肿块长期压迫气管，受压局部气管软骨软化 ，肿物切除后可发生气管塌陷，故术中应根据情
应激反应预防措施
①置入喉镜前先用高流量氧作过度通气数次以提高血浆氧浓 度，防止插管“无呼吸”期的急性缺氧、CO2蓄积； ②插管前先作喉头喷雾2％-- 4％利多卡因； ③限制喉镜显露声门的时间，应限制在10秒钟内，最长不超 过15秒，超过时应再次面罩吸氧过度通气。在预防措施的基础上 ，考虑应用药物控制。如：麻醉性镇痛药、局部麻醉药、神经安 定镇痛合剂、钙通道阻滞药、扩血管药、β阻断药、α-肾上腺素能 激动药等。
外周性呼吸抑制
★应用肌松药（常见原因） 处理：新斯的明拮抗. ★大量排尿→血K+↓→呼吸肌麻痹 处理：补K+. ★全麻复合高位硬膜外麻醉 处理：待阻滞作用消失.
咳嗽，呃逆与呕吐
咳嗽
诱发原因： ★巴比妥类药→副交感紧张度↑→诱发咳嗽. ★冷的挥发性麻醉药刺激. ★浅全麻下插管,吸痰时刺激气管粘膜. ★胃内容物误吸→诱发剧咳. 不良影响： ①腹压升高 屏气 ， 伤口裂开 ②颅压剧增 脑出血，脑疝 ③血压升高 伤口渗透，心脏耗氧增加
况行气管造口术。
⑥ 口咽腔炎性病变，喉肿物及过敏性喉水肿。此类病 人多需先行气管造口术。
⑦ 喉痉挛与支气管痉挛：
喉痉挛
◆吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音. ◆喉痉挛→支配咽部的迷走神经兴奋性↑→咽部 应激性↑→声门关闭活动↑. ◆发生于全麻Ⅰ～Ⅱ期（浅全麻）,硫喷妥钠易诱发 喉痉挛. 诱发原因：
◆低O2血症、高CO2血症、口咽部分泌物与反流胃内容物刺激咽喉 部。 ◆口咽通气道、喉镜、气管插管操作。 ◆浅麻醉下手术操作：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊等。 处理：
呃逆
膈肌不自主阵发性收缩 ★手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈神经 ★全麻诱导时将大量气体压入胃内 防治：足量肌松剂
术后呕吐
原因：
★麻醉药作用: 吸入全麻药：乙醚等. 静脉麻醉药：均见呕吐发生. ★手术种类影响:胃肠道手术：胃肠粘膜水肿、胃肠蠕 动↓或消失→胃潴留. ★病人情况: 术前饱胃、幽门梗阻或高位肠梗阻、 外伤焦虑、胃管等.
全身麻醉并发症及防治
苗美娟
气管插管术并发症
因喉镜和插管操作直接引起的并发症 导管存留气管期间的并发症
拔管后即刻或延迟性并发症
一、因喉镜和插管操作直接引起的并发症
(一)损伤 唇至气管各部位均可能致损伤，常见的有门齿脱落或断裂，唇、腭、咽喉壁 粘膜擦伤出血，下颌脱臼等；重者可致声门损伤，气管壁损伤致纵隔气肿、皮 下气肿和纵隔炎。正确而轻柔的操作可避免发生。 (二)循环系统扰乱 插管过程中易并发血压急剧升高，收缩压平均升高45mmHg，心率加快(多为 窦性或室上性)或心动过缓等循环反应，统称插管应激反应。不论采用弯型或直 型喉镜片，都同样发生。但一般均为时短暂，对循环正常的病人，无甚危害。 对下列循环系统异常的病人可能构成生命威胁，需设法避免： ①高血压； ②缺血性心脏病(如无症状性心肌缺血、心内膜下缺血或心肌梗塞)； ③瓣膜性心脏病(心功能减退、心功能衰竭、严重心律失常) ④胸或腹主动脉瘤、夹层动脉瘤； ⑤脑血管病变(如颅内动脉瘤、脑外伤、颅内高压症、脑 溢血等）； ⑥妊娠毒血症(先兆子痫、子痫)等。