王晓波
举例说明TPN液计算方法
一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、 无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般配方
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步骤一：首先计算总热量
总热量：25-35Kcal/Kg/d 一般取最低：50×25=1250 Kcal
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步骤二：先计算氨基酸
有两种算法： ①按公斤体重：0.8-1.2g/kg/d 本患按第一种算法：0.8×50=40g ②按热氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25 第二种算法：1250/150=8.3，8.3×6.25=51.9g
众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险
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静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证
TPN输入途径
1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）
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配制肠外营养液的环境和设备要求
肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室， 甚至院外的病人使用。在我国目前情况下多在病区中配制， 病人和（或）其家属经专门培训后在家中自行配制所需的 肠外营养液。
30~35
1.5~2.0
90~120:1
烧伤面积 ＞ 40％ 35~40
2.0~2.5
90~120:1
NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
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总热量
总热量 25-35Kcal/Kg/d
轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的 Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发
pediatric patients. 2007,JPEN
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TPN禁忌证
1
胃肠道功能正常，适应肠内营养
2
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者
3
需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间
4
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN
1961 瑞典的科学家Arvid Wretlind发明了可安全地应 用临床的脂肪乳剂—— Intralipid 大豆油乳化而成
脂肪乳的创造者
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脂肪乳
脂肪乳剂的pH为8左右 脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50% 1g脂肪产生9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应
10Kcal热量计算
•小肠粘膜细胞主要能量来源是GLN，而非葡萄糖
•谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和 肠道毒素入血。大于一周适量补充谷氨酰胺
•因GLN属于氨基酸的一种，故补充的GLN应计算入每日氨基 酸的供给量中。但通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基 酸量的20%
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谷氨酰胺（GLN）
常用制剂有两种： ①丙氨酰谷氨酰胺 商品名：欣坤畅，规格10g/西林瓶，用 时先用注射用水50ml溶解后，注入氨基酸中，最后浓度＜ 3.5%。用量：0.3-0.4g/kg。 ②氨酰谷氨酰胺 商品名：迈尔欣，规格20g/100ml，注入 氨基酸中，最后浓度＜3.5%。用量：0.3-0.4g/kg。
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概念
分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养 目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营
养状况、体重增加和创伤愈合 三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特
殊动力作用需要的能量
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临床营养不良导致的后果
重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病 程延长
体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应开始营 养支持 20-25% 危险期 应马上开始营养支持 30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持
不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制环 境、一定的设备及配制步聚、规则，以保证所配制的肠外 营养液的洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，可作安 全、有效静脉输注
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全胃肠外营养
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营 养（TPN）长期健康生存.
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临床营养不良导致的后果
免疫功能受损 在营养不良早期免疫反应出现变化 免疫反应变化病人预后差 营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染 率高 免疫反应的能力受宿主营养状态的影响
呼吸、消化及心血管功能受损
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临床营养不良导致的后果 营养不良还可以导致： 并发症增多 康复期延长 住院期延长 死亡率增高 医疗费用增加
全胃肠外营养
1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一 人，载入吉尼斯世界纪录。
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肠外营养的基本适应证
胃肠道功能障碍 需家庭肠外营养支持者
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肠外营养疗效显著的强适应证：
胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍： ①短肠综合征：广泛小肠切除>70-80％ ②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 ③放射性肠炎 ④严重腹泻、顽固性呕吐>7天 重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若
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维生素
• 水溶性维生素 2支/天 • 脂溶性维生素 1支/天
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微量元素
生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微 量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种
接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏， 如禁食超过4周则必须给予补充
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谷氨酰胺（GLN）
•是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶…） 合成的前体，也是代谢快的组织细胞（肠粘膜细胞）及免疫细 胞的主要能源
肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，
无法耐受肠内营养
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应用TPN对治疗有益
1
大手术、创伤 的围手术期
2 肠外瘘
3 炎性肠道疾病
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葡萄糖
在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有 器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、 红细胞）只能以其为能源物质
人体大脑每日需120—140g葡萄糖作为能量来源，如不能 从外源获得，则体内300—400g糖原（葡萄糖的储存形式） 很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖 氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率下降， 加重了机体的负担
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临床营养不良导致的后果
住院病人营养状况评定 (Nutritional State Assessment)
国家 英国 美国 荷兰 荷兰 丹麦
病人类型 普外科病人 普外科病人 癌症病人 普外科病人 腹部外科病人
营养不良的发生率(%) 24-40 44 40 50 28
数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.
pediatric patients. 2007,JPEN
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应用TPN对治疗有益
4
妊娠剧吐，持 续5-7天以上 的呕吐者
5
严重营养不良 的肿瘤病人
6
重要脏器功能 不全
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症
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葡萄糖作为单一能量来源的缺陷
• 必需脂肪酸的缺乏: 皮炎、伤口愈合延迟和发育不良
• 高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损
• 二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应
• 渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷
• 低磷血症： 降低组织氧和作用
• 碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率和脂肪合成以及终 末器官功能障碍
除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加 入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以 免影响脂肪微粒的稳定性
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胰岛素
正常人输注不超过10%浓度的葡萄糖液时，一般无需补充 外源性胰岛素
为促进葡萄糖利用，也可补充胰岛素。每8g葡萄糖补充 1U胰岛素
对处于应急状态的病人和糖尿病病人：葡萄糖和胰岛素比 应该在3-6：1
最终30%脂肪乳2瓶，提供热量600kcal，占总热量48%
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步骤四：计算葡萄糖
剩余 热量
1250600=650 kcal
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单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成
单输氨基酸
AA
1. 加重中枢神经系统负担
2. 肾脏代谢负担，可能造成并发症
病人
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热氮比
热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1 6.25g蛋白质（或氨基酸）含有１g氮质 例如总热量1300kcal，那么需要补充的含氮量 1300/150=8.67，则需静点氨基酸量是 8.67*6.25=54.17g
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胰岛素
注：开始输胃肠外营养后测血糖，经常会有血糖一过 性的升高，检测值可达15-20mmol/l以上。这是 因为胰岛素虽然一起输入，但还未发挥作用。不 要盲目增加胰岛素量，应在输液后4小时查血糖， 根据结果再判断。并监测血糖，做为调整第二天 胰岛素的依据