宽QRS心动过速的鉴别诊断
杨庆 四川大学华西医院心内科
什么是宽QRS？
• 正常心电图QRS宽度？ • 宽QRS：QRS宽≥120ms
窄QRS 情况下，P波宽还是QRS宽？
QRS之所以宽的原因之一
• 是心内膜向心外膜整体除极，当整体除极 消失，QRS变宽
整体除极消失的状况
SVT是什么？
• SVT是希氏束以上心脏组织激动下传至心室的 心动过速
➢ 房速 ➢ AVRT ➢ AVNRT ➢ 交界区心动过速 ➢ 房颤 ➢ 窦速 ➢ 房扑
SVT应该有以下特点
• 房室结以上的SVT的房波（P）波 与QRS绝对有关系
• SVT的P波不大可能少于QRS波
➢ 房室结以上的SVT的房波基本不可能 少于QRS波
宽QRS心动过速最常见的机制
正常传导 SVT经旁路前传
SVT伴差传或束支阻滞 心脏起搏
室速
特殊问题：
• 旁道下传的QRS波形能否完全与室速鉴别？ • 起搏的QRS波形能否完全与室速鉴别？
是否所有的宽QRS心动过速 都需要鉴别诊断？
男，晕厥1次，住院期间突发心动 过速，伴意识丧失。心电图如下：
➢ 仅极少数特殊的交界区心动过速可能 出现
➢ 双径路时可能出现
VT是什么？
• VT是希氏束以下心脏组织激动直接激 动心室产生的心动过速
• VT是否会产生与其相关的房波（P波）
➢ 一半情况下不会 ➢ 少数情况会，且为1∶1比例上传（30％） ➢ 极少数情况会2∶1以上比例向上逆传 ➢ 逆传时若P波清晰可见，为逆行P波表现
❖病史 ❖体检 ❖特殊方法 ❖心电图分析
选择何种鉴别方法与我们的水平有关
❖心电图分析水平高应首选心电图分析 ❖心电图分析水平不高，可选择其它方法
第一步：提高我们心电图鉴别能力
此心电图哪些参数可做为WQT中VT和 SVT的鉴别点
• 心率？ • 电轴？ • 房波？ • QRS宽度？ • QRS波形？ • QRS特殊指标？
➢ 伴束支阻滞或差异性传导（15%） ➢ 伴旁道下传（1-5%） ➢ 伴药物或电解质作用 ➢ 伴心室内传导减慢（外科手术后）
• 心室起搏
何谓室上速？ 何谓室速？
• 室上速：
➢ 希氏束及以上激动传导到心室引 起的QRS频率超过100次/分
• 室速
➢ 希氏束以下的激动点产生冲动引 起的QRS频率超过100次/分
可以推测
• 当WQT的P波与QRS波绝对没有关系时，此之谓房室 分离，基本上是VT
• 房室分离时，有时心室会被室上性冲动控制，此之 谓心室夺获。若心室夺获与VT的QRS同时发生，则 发生室性融合波
• 当WQT的P波明显少于QRS波时，极大可能是VT • P波多于QRS波时，室上速可能性增大
当P波的数目小于QRS波的数目
心率是否对WQT的鉴别诊断有价值？
• 室速的频率？ • 室上速的频率？ • 频率对VT和SVT的鉴别基本没有价值
电轴是否对WQT的鉴别诊断有价值？
• 何谓电轴？ • 正常电轴 • SVT的电轴
➢ 正常下传 ➢ 束支阻滞和分支阻滞 ➢ 差异传导
• VT的电轴
何谓电轴，正常电轴的方向？
• 左右心室除极时的总方向，一般与最大向量 相一致
SVT电轴只会出现在哪些区域？
由此可以推测，SVT伴束支阻滞或伴 差异性传导极不可能出现电轴极度右 偏。西北艰难之地，室速之地，死亡 之地
WQT电轴极度右偏支持室速诊断！！！ 接近100％
电轴无人区，是否为室速
是否为电轴 极度右偏
房波对WQT鉴别诊断有无价值？
• 房波的形态 • 房波的频率 • 房波与QRS波的关系
• 一般所谓电轴是指额面的心电最大向量 • 正常心电向量指向左下，为什么？
额面导联图
排球从内向外除极除极心电向量会相互抵消 留下碗口后，心电向量会背离碗口
问题一：心室的碗口在哪里？ 问题二：心室的除极向量指向哪里？
SVT QRS电轴的指向
• 无束支阻滞及差传 • 伴右束支阻滞 • 伴左束支阻滞 • 伴左前分支阻滞 • 伴左后分支阻滞 • 伴差传
此是室速还是室上速伴束支阻滞或 差传，或是起搏？
不是所有宽QRS心动过速都需要鉴别？
鉴别宽QRS的坏处和好处
• 坏处
➢耽搁时间 ➢浪费精力
• 好处
➢更正确的处理病人 ➢病人的预后判断 ➢预防治疗
男性，79岁，突发宽QRS心动过速， 血流动力学稳定，是否鉴别？
以下鉴别方法，只能选一种 你选择哪一种？
额面导联图
完全性左束支传导阻滞
左前分支及左后分支阻滞
左前分支阻滞（LAFB）
• 电轴左偏-30°~ -90°,以≥-45°为较肯定
左前分支阻滞（LAFB）
左后分支阻滞（LPFB）
• 电轴右偏在+90°~+180°
左后分支阻滞（LPFB）
室上速伴差异性传导的电轴
• 类似左束支 • 类似右束支 • 合并左前或左后分支 • 不类似如何束支或分支图形
• 电解质等异常
➢ 高钾 ➢ 酸中毒
正常情况下，QRS之所以宽的原因之三
速度加快后心电图
宽QRS心电图表现分类
• 心动过速
➢ 心率快，全为宽QRS
• 心动过缓
➢ 心率慢，全为宽QRS
• 偶发的宽QRS
➢ 心率慢或快或正常，不全为宽QRS
宽QRS心动过速可能见于：
• 室性心动过速（80％） • 室上性心动过速伴以下状况
• 束支阻滞
➢ 真性阻滞 ➢ 功能性阻滞
• 分支阻滞
➢ 真性阻滞 ➢ 功能性阻滞
• 异位激动点
➢ 早搏 ➢ 逸搏 ➢ 起搏 ➢ 室速 ➢ 预激
QRS之所以宽的原因之二
• 整体除极存在，当传导速度变慢，QRS变宽
传导速度变慢的状况
• 希浦束病变 • 药物作用
➢ 抗心律失常药 ➢ 抗抑郁药物 ➢ 中药
右束支传导阻滞:除极于室间隔→左室→右室
,QRS终末部分延长,形态改变
右束支阻滞的电轴
• 在额面上，向量环大多指向左下
额面导联图
完全性右束支传导阻滞
左束支传导阻滞:室间隔除极从右向左-I,V5,V6
的q波消失 ,除极向量向左后-QRS主波增宽粗钝
左束支阻滞的电轴
• 在额面上，向量环往往略偏上，但左偏 一般不超过 -30◦。
当P波的数目小于QRS波的数目
VA 分离之表现室性融合波，窦性夺获
VA 分离之表现室性融合波，窦性夺获
实在找不到P波，怎么办？ 可以通过ST-T判断