有的甚至是回顾性记录，不能动态反映 病情变化及治疗护理效果。
• 医护记录存在分歧，不统一。
二、目前护理文书存在问题
护理评估单
• 未根据病情及时动态完善各项评估单。比
如患者barthle评分表未根据病情动态评 估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动 态监控等。
• 未按规定时间完成入院首次评估单、评估
资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌 倒评分与措施落实不符。
• 护理部组织学习了《护理文书书写标准》
及相关法律法规的学习，让护士明白正确 书写护理记录不仅是为了落实标准要求， 也是为了运用法律手段维护医患双方合法 权益，定期组织学习媒体，杂志报道的医 疗事故及纠纷，强化风险意识。
缺失。
二、目前护理文书存在问题
护理记录单
• 术后病人予以落实基础护理后描述不当。 • 患者特殊病情及治疗、用药后无后续观
察跟踪记录。
• 患者症状叙述缺乏专业术语。 • 病人出入量统计错误，单位错误 • 记录时间晚于出院时间，漏签名、错别
字。
二、目前护理文书存在问题
• 护理记录单
• 护理记录不及时，事后补记与前次分离，
• 完善护理文书质控体系，对全院护理文书
质量进行动态检查，并对缺陷进行分析， 提出整改措施。规范护理文书标准。
• 制定适合患者病情记录的护理文书表格，
规范护理文书标准。
• 加强专科知识培训，提高患者对病情的观
察能力，加强法律法规知识学习，提高护 士自我保护意识。
二、护理文书问题对策
• 建立奖惩制度，提高护士的积极性、自律
三、护理文书对策实施
• 每个护理单元应设立护理文书检查登记本，
根据护理文书所包括项目逐一对检查中存 在的缺陷记录出缺陷人姓名，时间，缺陷 具体内容。护士长及质控护士在检查病历 时对发现问题及时记录在记录本上，并限 期整改签名，同时每周在晨会上进行通报。
• 护理部文书管理小组每周对在架病历，每
月对终末病历进行抽查，对存在问题在护 士长例会进行书面分析，为护士书写提供 标准。
掌握对计算机相关知识，掌握电子病历护理 文书书写的要求。
二、护理文书问题对策
• 为提高临床护士护理文书书写合格率，科室可以
针对自身实际情况拟定护理文书质控计划表如图
质控项目
医嘱单
1 2 3 4 5 6 7 8 9# 二三四五六七 一 二三四
体温单
抽查护理记录
所有危重患者护理记录
抽查护理评估单
新入院、手术、特殊用药
• 目前状况
• 我院从2015年8月起开始启用护理文书电
子病历，由于电子护理文书书写快捷、规 范，从而使护士从繁琐的工作中解脱出来， 将更多的时间还给病人，使用电子护理文 书涂改现象较以前明显减少，更加整洁、 清晰。但是也出现了以前手写所没有的问 题，现将全院2016年3月文书问题归类分 析、并制定相应的措施。
二、目前护理文书存在问题
2016年3月全院护理文书问题统计
医嘱单
14
体温单
45
护理记录单
29
护理评估单
20
出院小结
7
皮试同意书
3
二、目前护理文书存在问题
医嘱单
• 医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。 • 临时医嘱医生护士漏签字。
二、目前护理文书存在问题
体温单
• 体温单体温频率显示不够。 • 患者术晨血压漏显示。 • 体温单缺血压、体重、大便、身高。 • 出院当日无生命体征显示。 • 体温单药物皮试结果显示及过敏史显示
三、护理文书对策实施
• 为护士有更多的时间走进病人，解决病人
所需，正确摆在“写”与“做”的关系， 使护士做到写即为所做，我院根据实际情 况，护理评估单及记录单很多地方都运用 了选项和打的方式完成，使文书记录变 得更加精简、合理、省时，避免了语言描 述不规范，减轻了护士的工作量。
三、护理文书对策实施
二、护理文书存在问题分析
•
护理人员因素
工作 缺追
工作量大
文书自身因素 护士专业知识不够
文书种类多 文书空格细化
护 理
溯性 护士缺乏责任心 安全意识缺乏
文
书
督查 个人自查
新进人员培训不够 法律法规培训不够
缺
不够 科室自查
业务学习培训不够 书写规范培训不够
项
原
管理原因
培训原因
因
分
析
பைடு நூலகம்
二、护理文书问题对策
4.由于护士书写水平参差不齐，使记录重 点不突出，记录多为病人主诉，给予的 治疗，但具体的护理活动记录少。
二、护理文书存在问题分析
5.病情观察不严密，特别是夜班护士忙于 要应对本班各种常规治疗和护理，不能 及时记录各项护理活动，使记录成为一 种“包袱”，缺乏连续性。
6.护士自身专业知识缺乏， 部分护士观察 患者病情的能力及书写水平过低，缺乏 专科性，千篇一律，不能客观、真实、 全面、准确地记录和观察对患者实施的 护理情况。
部分护士没有充分认识到护理记录书写 的法律效力，没有认识到它是重要的法 律依据，书写护理记录不严谨。
2.责任心不强
护士的责任心不强，缺乏敬业精神和 慎独态度，对工作不认真负责，对漏记， 错记现象不重视，抱侥幸心理。
二、护理文书存在问题分析
3.医护之间缺乏沟通，医生和护士在收集 资料过程中，由于信息来源的误差，导 致与医生病历记录分离或不一致。部分 护士业务水平较差，护理工作不到位， 对患者的病情观察不严密，也可造成医 护记录不一致。
二、目前护理文书存在问题
出院小结
• 出院时间错误 • 出院诊断错误 • 出院小结无健康教育指导内容
二、目前护理文书存在问题
药敏皮试同意书
• 不显示皮试药物名称。 • 未落实患者及护士签名，患者签名不
真实。
• 皮试同意书签字时间缺失，患者住院
号缺失。
二、护理文书存在问题分析
1.护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识
性，有效避免因粗心，责任心不强引发的 各种医疗纠纷事件发生。如：各种评估单 的完善。
• 医护同时获取病历资料来源，加强沟通，
患者入院时医生护士同时评估病人，获取 资料，完成文书书写，当患者病情变化需 书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交 换意见后完成记录。
二、护理文书问题对策
• 科室加强新进人员电子护理文书书写培训，
护理文书问题分析与持续改进 课件
一、概述
• 学习目的
通过运用PDCA的管理方法运用于护理 文书的质控中，对护理文书书写存在的 常见问题进行分析及采取相应的改进措 施，更进一步提高护理文书书写质量， 使护理文书缺陷显著减少，保证护理记 录的真实性、科学性、客观性。有效预 防及杜绝医疗纠纷的发生。
一、概述