• 低钙透析液适应证：
继发甲旁亢VitD冲击期间;甲状旁腺功能低 下合并高血钙;高钙血症。
钙磷代谢紊乱防治策略-3
限磷:
• 充分透析 • 高蛋白饮食下很难做到, 高蛋白低磷食品-维
凯奶粉。
• 磷结合剂应不增加铝中毒或高血钙的危险。 • 醋酸钙吸附磷能力是碳酸钙的2倍 • 新磷结合剂:Renagel-不含钙和铝的磷结合剂。
肾性骨营养不良的常见类型
❖ 高骨转运和高PTH水平（典型病理改
变为纤维性骨炎，也可表现为混合性 骨病）-继发甲旁亢
❖ 低骨转运和低／正常PTH水平（骨软
化和动力缺失性骨病）_ 铝中毒或低动 力骨病
钙磷乘积和瓣膜钙化的危险性
•钙磷乘积>60 mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣钙化 的危险 • 钙磷乘积的升高预示着瓣膜钙化的进展和严重 程度
高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的 最常见并发症
透析病人处于正钙平衡
过量的钙到哪里去?
胃肠道 血浆 骨骼 血管
维生素D应用的注意事项
1、本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。 治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙 （如血Ca>11mg/dl）或CaP>60-65则要减量或停用， 待血钙恢复正常后重新开始使用。
动脉瓣钙化和腹主动脉钙化,冠状动脉钙化也与 钙磷乘积的升高有 关
Ribeiro S, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:2037-2040. Hüting J. Chest. 1994;105:383-388.
心脏钙化的后果
缺血性心脏病 心Βιβλιοθήκη 衰竭死亡左室功能失调 心律失常
高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制
高血磷可以延缓、减轻SHP的过程
高血磷对机体的不良影响
高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗
1.25(OH)2D3对PTH的抑制作用。
高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转
移性钙化
❖ 限制磷的摄入 磷的摄入：600-1000mg/d
❖使用磷的结合剂
• 美国：60% HD病人血P>5.5 mg/dl, 40% Ca x
P>60。
• 我中心:血P>5.5 mg/dl占35% , Ca x P>60占22
%.
• Chen H认为钙平衡与年龄有关，35岁以上透析
病人以零或负钙平衡为主。
钙磷代谢紊乱防治策略-2
• 透析液钙浓度个体化:
20岁以下者用中/高钙浓度有助于维持正 钙平衡。35岁以上病人用这种浓度就可能 增加钙负荷,以中/低钙浓度为宜,此人群只 有保持负钙平衡情况时,才能安全使用维生 素D和碳酸钙治疗继发甲旁亢。
5、若合并服用洋地黄类药物，要当心高血钙会增强洋地 黄毒性，致心律失常。
6、孕妇与哺乳妇女因谨慎应用，以免致畸或乳汁中含VD 影响婴儿。
7、对于透析病人为顺利防治继发性甲旁亢，很多病人需 要用低钙透析液
钙磷代谢紊乱及防治
HD透析液钙含量
• 高钙 2.25~1.88mmol/L
(4.5~3.75mEq/L; 9~7.5mg/dL)
有资料表明，大约39%的透析病人iPTH水
平在正常值的2-3倍以上。
继发性甲状旁腺功能亢进发生的主要危险
因素
➢进入透析治疗时间长 ➢女性 ➢长期高磷血症
临床表现
常见的症状：
➢骨痛、关节不适、瘙痒 ➢当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可
出现关节的炎症、疼痛及僵硬
实验室检查 ➢血清总钙及游离钙通常降低或正常 ➢血清磷水平升高 ➢甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml） ➢骨特异性碱性磷酸酶水平升高 ➢骨钙素（Osteocalcin )水平升高
以往的实践
• 含铝的磷结合剂 • 缺钙
需要高钙透析液来维持血钙浓度 和抑制PTH分泌
时过境迁-现代的实践
• 含钙的磷结合剂 • 维生素 D疗法
高钙透析液促进高钙血症
透析怎样导致钙的流入?
Ca++
Plasma Ionized Level
Dialysate
1.1-1.3 mmol/L (2.2-2.6 mEq/L) 1.75 mmol/L (3.5 mEq/L)
肾性骨病的防治
肾性骨病（骨营养不良）
慢性肾功能不全时出现的骨矿化及 代谢的异常称之为肾性骨营养不良，是 影响病人预后的重要合并症之一。它可 发生于肾功能不全的早期以及晚期已行 透析治疗的病人。可有不同的病理改变 及临床表现。
肾性骨病的病因
继发性甲状旁腺功能亢进 酸中毒 活性维生素D3相对或绝对不足 铝及B2-MG蛋白沉积于骨组织
逆转转移性钙化最好的办法是肾移植
继发性甲状旁腺功能亢进性骨病
组织学表现：纤维性骨炎(Osteitis
fibrosa)
➢ 骨形成及骨吸收均增加 ➢ 周围骨小梁纤维化面积0.5%， ➢ 骨形成率（Bone Formation Rate, BFR）
升高
并非所有的慢性肾衰竭病人（包括透析前
或开始透析治疗后）都出现继发性甲状旁腺 功能亢进
钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素.
1. Llach F. Kidney Int. 1999;56(suppl 73):S-31–S-37. 2. Hsu CH. Am J Kidney Dis. 1997;28:641-649.
钙负荷的来源
• 饮食摄入 • 钙补充 • 含钙的磷结合剂 • 维生素 D 替代治疗 (增加钙吸收) • 透析液
2、本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应 先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。
3、本品有抑制PTH的作用，因此治疗中必须严密监测血 PTH变化，以防止PTH过度抑制而发生无力型骨病。 当PTH<正常2倍时,应减少剂量或停用。
维生素D应用的注意事项
4、已知或怀疑有高血铝时，需加强对铝的监测，甚至作 DFO试验，并先治疗高血铝。
• 常用钙 1.5~1.75mmol/L
(3.0~3.5mEq/L;6~7 mg/dL)
• 低钙 1.25~1.0mmol/L
(2.5~2.0 mEq/L; 5 ~4mg/dL)
钙磷代谢紊乱防治策略-1
• Ca x P：Block指出应不大于55, 比目前标准70
明显小。血Ca的合理范围 9.2~9.6 mg/dl， P 2.5~5.5 mg/dl。