店村初中特异体质学生

安全协议书

甲方：成县店村初中

乙方：（学生监护人）

学生家长，为了进一步保证你的子女及学校的合法权益得到保障，现双方达成如下相关协议：

一、家长应主动向学校及班主任说明子女属特意体质情况，家

长应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。

二、班主任要对该学生特殊对待，详细向家长询问应注意事项，

并把具体情况告知任课教师。

三、家长应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。

四、学生在校期间因自身身体情况引起的病情发作等情况，学

校或教师要尽快通知家长，家长要保证通信畅通，但因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担责任。

五、学生在上学、放学途中，家长要特别关照，专人接送，在

此期间出现的任何意外与学校无关。

六、学生因不听从学校要求违反规定、自身或其监护人有其他

过错的情况下发生的意外事故，甲方不承担任何责任。

七、此协议一式两份，一份由学生家长保留，一份由学校留存。

八、此协议自签订之日生效并产生法律效力。

学校签字

家长（监护人）签名

2011年10月19日

附：

学生具体情况

学生监护人地址：

联系方式：