区域镇痛的药物选择
• 阿片类药物 吗啡、芬太尼、舒芬太尼 • 局部麻醉药 罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因
疼痛治疗的常见误区
• 使用哌替啶是最安全有效的药物 • 仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类 药 • 长期应用阿片类药物不可避免成瘾 • 阿片类药物广泛使用必然造成滥用
疼痛治疗的常见误区
• • • • 非阿片类药物比阿片类药物更安全 只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药 疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可 应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药
吗啡 美沙酮
可待因
±扑热息痛 曲马多 ±辅助性镇痛药
芬太尼 羟考酮 ±辅助性药物 选择性神经阻滞 神经毁损术
慢性疼痛的药物治疗
• 镇痛药物的分类
-麻醉性镇痛药 -非甾体类抗炎镇痛药 -糖皮质激素类药 -辅助用药： 抗抑郁药、抗惊厥药、神经安定药物、局麻 药、解痉剂、肌松剂、钙代谢调节药、二磷 酸盐、放射性核素
急性疼痛的治疗——术后镇痛
• 药物治疗 • 区域镇痛 • 心理治疗
全身用药的药物选择
• 阿片类镇痛药
强阿片类： 吗啡、二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、氰苯双哌酰 胺、氧可酮 弱阿片类： 可待因、曲马多
• 非甾体抗炎镇痛药
扑热息痛（醋胺酚）、非甾体消炎药，包括COX-2抑制 剂、加巴喷丁，普瑞巴林
• 辅助药
影响疼痛治疗的障碍因素
• 患者及家属方面 缺乏疼痛治疗常识 担心使用镇痛药成瘾 担心叙述疼痛被认为不坚强 宗教、社会及教育观念，忍受疼痛
疼痛治疗需要新理念
• • • • 重视疼痛的诊断、评估和治疗 疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分 要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人 7分以上疼痛按急诊处理
规范化疼痛处理(GPM)
视觉模拟评分(visual analogue scale VAS)
０ １
２
３
４Leabharlann 5６７８
９
１0
• 画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表
最剧烈疼痛
疼痛治疗的目的
• • • • 提高病人的生活质量 促进功能快速完全恢复 减轻症状 早日出院
影响疼痛治疗的障碍因素
• 医务人员方面 不重视疼痛治疗工作 疼痛评估不足 对镇痛药及辅助用药知识不足
疼痛分类
• 持续时间 -急性或慢性疼痛
• 病因 -癌痛或非癌痛
疼痛的病生理机制
• 伤害感受性/炎症性
• 神经病理性 • 特发性
慢性疼痛造成的后果
• • • • • • 周围血管收缩-疼痛加重 活动受限-需要陪护 影响生活质量-体质下降 增加心理负担-抑郁症 5%患者重度疼痛-增加医药费 治疗时间显著延长-难治性疼痛
对患者疼痛漠视的护士是一个缺 乏良好医德的护士；不能驾驭疼痛的 护士是不称职的护士
重视疼痛，控制疼痛——德技双馨， 现代医学的基本功
研究癌痛，战胜癌痛——对医务工 作者的基本要求
要求无痛的领域
各科的常规操作：如注射
围手术期： 分娩、各种介入治疗、各 种内镜检查、以疼痛为主要症状的疾病： 三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症 等
氯胺酮、可乐定
• 给药途径
-口服 -肌肉注射 -皮下注射 -静脉推注或点滴 后三种可应用病人自控镇痛（ patient controlled analgsia PCA）
区域镇痛
• 持续中央神经阻滞 持续硬膜外镇痛 持续蛛网膜下腔镇痛 • 持续外周神经阻滞 臂丛神经、股神经 • 渗透阻滞 切口周围、关节腔内
镇痛药的不良反应和治疗
阿片类镇痛药物的优点
• 镇痛作用强 • 无器官毒性 • 无封顶效应
阿片类药物的镇痛效能和不足
比较有效
• • 躯体痛和内脏痛 神经病理性疼痛 不太有效
阿片类镇痛药的不良反应
• • • • 阿片类不良反应常见于用药初期和过量时 不良反应发生和程度个体差异性大 积极预防性治疗可避免或减轻不良反应 防治不良反应是镇痛方案的重要组成部分
急性疼痛的积极作用
• 对组织伤害提供警告 • 制动以利于适当的恢复
急性疼痛的消极作用
• 长期 *严重的急性疼痛是发展为慢性疼痛的一个 危险因素 *长时间（持续一年）的手术后疼痛是改变 孩子的行为的一个风险。
面谱表情
语言测定评分（verbal rating scale VRS）
0级：无痛
1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活， 睡眠不受干扰。
疼痛治疗的概述
疼痛的定义
• 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受， 伴随着现有的或潜在的组织损伤 • 疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就 通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词 汇 • 疼痛是身体局部或整体的感觉
• 国际疼痛学会（IASP，1979）
• 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第 五大生命体征。
阿片类镇痛药的不良反应 • 便秘
常见，可能持续存在于阿片类药治疗期
预防：
-多饮水、多摄取纤维素类食物，适当运 动 -缓泻剂：适量番泻叶、麻仁丸等
治疗：
-评估原因和程度 -增加刺激性泻药的药量 -重度便秘强泻药：硫酸镁、乳果糖、比 沙可定、山梨醇 -必要时灌肠 -必要时减少阿片类用药，合并其它镇痛 药
• 正确诊断及鉴别诊断
– 确定疼痛的病因、部位和性质 – 正确评估疼痛的强度
• 正确治疗
– 正确掌握疼痛的治疗原则 – 按评估的疼痛强度给药 – 不断调整疼痛的处理方法
疼痛治疗可供选择方案
• • • • • • 药物治疗——急、慢性疼痛，癌痛 神经阻滞——急、慢性疼痛 心理治疗——急、慢性疼痛 介入治疗——慢性疼痛 中医疗法——慢性疼痛 物理治疗——慢性疼痛
2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼 醒，要求服用止痛剂
3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛 剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或 被动体位。
数字测定评分（numberical rating scale NRS）
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为 无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈 出一个最能代表其疼痛的数字。
• 轻度疼痛：
首选非阿片类药物治疗，逐渐提高剂量
• 中、重度疼痛：
如非阿片类药物不能满足止痛需要，应 考虑弱阿片类药物直至强阿片类药物的使 用
改良后的三阶梯治疗方案
难治性疼痛 二阶梯药物疼 痛控制不佳时 轻度疼痛
阿司匹林 扑热息痛 NSAIDs ±辅助性药物
Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.