第一部分护理工作制度护理部工作制度一、护理部有健全的领导体制，实行总护士长与护士长二级管理体制。

二、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

三、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

四、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

五、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

六、逐步建立健全对科护士长的考核标准。

七、全面实施以病人为中心的护理服务。

八、护理质量控制工作：（一）年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。

（二）护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

（三）每月进行患者满意度调查。

（四）坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每月抽查不少于二次，并有记录。

（五）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

九、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。

十、组织定期不定期召开相关工作会议，如护士长例会、晨晚班督导交班会、全院护士大会等。

十一、教学工作：（一）有各类人员的教学计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。

（二)组织全院业务学习、护理查房、护理病案讨论与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。

十二、定期对护理人员岗位技术能力评价工作。

病房管理制度一、病房由护士长负责管理。

二、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

三、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

四、定期对患者进行健康教育。

定期召开患者座谈会（每月一次），征求意见，改进护理工作及患者满意度。

五、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。

六、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

七、患者可携带必要生活用品。

八、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

护理人员考核制度一、全院护理人员均参加岗位培训。

二、建立护理人员考核手册和技术档案对服务态度、业务知识、业务学习、工作能力和新业务、新技术进行有计划的全面考核。

三、全院每年进行一次护理人员业务考核（理论、操作），考试成绩记入考核手册及技术档案。

四、护士长对护理人员每季度进行一次理论考试，每月进行一次技术操作抽查考核。

五、护士长建立护理质量考核表，针对工作中存在的问题进行对每位护理人员工作质量进行考核。

护理人员排班制度一、倒班无年限，除办公护士、护士长，临床护士均应参加倒班，护理带教。

二、临床护理人员可实施相应班别。

三、排班表排定后，当日若需休息，需经科室护士长同意，并有专人代职方可休息。

四、凡需休假者需于排班前开始预约，护士长根据科室实际情况排休。

五、婚、丧、病、产假等假别优先于一般休假。

六、下列情况不可休假(一)临床护理需要；(二)年度护理人员考核、医院考核检查；(三)重大活动安排；七、私自调班，未经得护士长同意，不予生效，作违反院规处理。

八、禁止：夜班接白班，白班和夜班参杂。

护理查房制度各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

一、护理查房种类：包括行政查房、业务查房、教学查房(一)管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。

(二)业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及所开展的新业务、新技术等。

(三)教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

二、护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、护士长组织病区每月1次，夜查房每月至少查2次。

三、护理查房要求：(一)查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。

(二)查房时应运用护理程序方法、采取多种形式，保证查房质量。

(三)业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本医院和科室护理业务为主。

(四)关于发言顺序：低年资护士先发言、年资高、职称高的护士发言。

（五）查房的资料记录完整并妥善保管。

护理会诊制度一、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本专科不能解决的护理问题，需他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。

二、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。

护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。

三、护理部负责会诊的组织协调工作。

即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行会诊。

地点一般设在申请科室。

四、护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

五、护理会诊种类：1、科间会诊：由本专业主管护师以上（包括主管护师）人员或专业组长书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。

应邀护士应为主管护师以上人员或专业组长，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。

2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。

3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。

必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。

4、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的护师职称以上或3年以上护士负责。

5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

所填护理会诊单由护理部留档。

成都新都西桥医院护理会诊单病人姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：请＿＿组于＿＿年＿＿月＿＿日＿＿分会诊病史摘要：会诊目的：会诊意见：护理病例讨论制度一、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

二、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。

三、护理病例讨论要求(一)讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

(二)讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。

参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

(三)护理病例讨论重点1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

3、主要内容：（1）、患者的一般资料（如姓名、住院号等）。

（2）、患者的病情介绍（主诉、入院时间、方式、辅助检查阳性体征、生命体征、专科情况、入院后的医嘱、治疗、护理等）。

（3）、患者的主要护理问题（如焦虑：与不理解疾病相关知识有关等）。

（4）、针对护理问题的主要护理措施（如焦虑：给予讲解相关疾病健康宣教、加强沟通等等）。

（5）、效果评价（入院给予了治疗和护理，病员对疾病的认知，现在的生命体征，护理问题有没有得到解决，住院期间可能发生哪些潜在并发症）。

（6）、本次讨论要解决的问题。

（7）、发言人发言内容（顺序同上）。

（8）、总结与评价（通过本次讨论问题有没有得到解决，和存在哪些的不足）4、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

护理查房记录本科室：日期：主持人：参加人员：主要内容：注：查房目的要明确，总结通过此次讨论好的地方和经验不足之处，各种治疗、护理有针对性，讨论记录应保存在科室，如护理部参加交护理部一份。

(内容可电脑打印)成都新都西桥医院护理病例讨论记录本科室：日期：主持人：参加人员：主要内容：注：讨论目的要明确，总结通过此次讨论好的地方和经验不足之处，各种治疗、护理有针对性，讨论记录应保存在科室，如护理部参加交护理部一份。

(内容可电脑打印)护理会议制度一、护理质量与安全管理委员会会议由护理部总护士长主持，各护理质量与安全管理委员会全体人员参加。

会议内容：讨论护理质量与安全存在的问题、分析原因、提出整改措施等。

二、护士长会议(一)由护理部总护士长主持会议，全院护士长（必要时办公室护士）一起参加。

护士长因出差、休假等不在岗时，应指定人员参加。

(二)每月6日下午15：00召开，参会者认真记录，以便及时、准确向护士传达。

(三)会议内容：分析、讲评、研究上月全院护理工作及护理质量；传达上级有关指示及会议精神；布置下月护理工作任务；组织护士长学习业务。

三、全院护士大会(一)护理质量讲评会：每年由护理部定期组织护理质量讲评会，对全院护理质量工作进行分析、讲评，提出应对措施。

(二)护理业务学习会：根据每年“三基”计划，由护理部组织护理查房、护理病历讨论及护理新知识、新业务学习。

护理文件书写管理制度一、护理文件要严格按规定填写，无空页，记录整齐无涂改，应用医学术语记录病情。

外文或药名要写全各项后按规定缩写，不得使用铅笔、圆珠笔书写。

二、病人住院期间的医疗护理文件，要求定点存放，病历中各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。

用后必须归还原处。

三、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。

四、病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间按规定整理好病历由病案室负责保管。

五、医嘱本、交班报告本用完后须保存一年以上以备查阅。

符合卫生部《手术部（室）建设与管理指南》（试行）一、手术室布局合理，符合功能流程，严格实行分区管理。

二、严格执行《医院感染管理办法》和手术室管理的有关规定，无交叉感染。

无菌切口感染率≤0.5%。

三、认真执行查对制度，落实“十防”措施，无差错事故。

四、手术器材灭菌合格率100%，一次性医疗用品管理符合要求，做到“一人一用一灭菌”。

五、环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测符合要求。

六、已灭菌的物品与未灭菌的物品分室放置，并有明显标记。

七、急救器材完好率100%。

贵重、精密仪器无损坏、无丢失。

八、严格按手术类别安排手术。

手术配合主动，满意度＞90%。

九、认真执行《手术安全核查制度》。

规范填写物品清点记录单；置入器材合格证及器械敷料的检测合格标志粘贴于手术记录单背面。

十、严格执行术前访视和术后访视制度。

病人满意度＞90%。

十一、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

供应室管理质量标准一、符合卫生部《医院感染管理办法》和“两规一标”要求，各种无菌物品、敷料的消毒供应能满足临床工作需要，保证医疗安全。

二、供应室物品的回收、分类、去污、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、发放达到质量标准。