均安医院增补药品申请表
申请编号:
药品通用名
跨科申请:是 □否 □商品 Nhomakorabea： 规格
单价： 属性 医保药品 化学药品 □
一卡通药品 自费□
是□
否 □ 医保乙□
中标药品 基本药物 一天费用：
是□ 否□ 国基□ 省基□其他□
医保甲□
生物制品 □ 注射粉剂□ 外用制剂□
中成药 □
剂型 现有药品
普通注射剂□ 靶向制剂□
普通口服剂型□ 其他剂型□
口服控缓释剂□
儿科剂型□
编码
药名
规格、医保等
单价
一天费用
与现有药品 比较的特 点： 科室管理小组会议意见：
科室管理小组签名：： 新药评估小组意见：
日期：
新药评估小组签名：：
日期：