产、经销企业没有利益 导致的相关责任。
医院新进药品申请表
填表日期： 年 月 日
药品通用名称：
药品规格及剂型：
中标价
是否单独 定价
生产厂家
是否基本 药物
甲类、乙 类
批准文号: 生产许可证: 流水号： GMP证书：
主要成分及含量：
产品特点及功能主治：
用法用量：
日均药费：
主要使用科室：
本院是否有同类药物：是□ 否□
同类药品名称
规格
价格
疗程天数： 配送企业：
药品对比优点
用药理由简述：
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实的，均有本人完成;我与申请产品的生产、经销企业没有利益 关系。我同意遵守《国家相关法律法规及有关规章制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
申请科室：
审批情况： 药剂科主 任意见：
院领导意 见：
申请人签名：
主任签 字：
院领导签 字：
注：请认真填写本表所有空格，漏填者药学部门有权拒绝采购。