一、2020年上半年工作回顾-病案首页培训及质控情况
2020年上半 年共检查病案首页 350余份，其中出 现问题较多的为病 案首页缺项，主诊 选择有误，病理诊 断填写有误，诊断 手术及操作漏填， 医教部在1-6月针 对病案首页填写情 况到各科室内进行 了专项培训，共计 19个科室。
一、2020年上半年工作回顾-病案首页得分情况
2
1
43
眼耳鼻喉科
39
3
42
重症医学科
15
1
16
综合内科
31
31
一、2020年上半年工作回顾-病历质控情况
102.00% 100.00%
98.00% 96.00% 94.00% 92.00% 90.00% 88.00% 86.00% 84.00% 82.00%
各科室甲级病案率
一、2020年上半年工作回顾-死亡病历质控情况
病案首页得分情况
系列1, 2月分值, 99.73
系列1, 3月分值, 99.89
系列1, 4月分值, 99.85
系列1, 5月分值, 98.89
1月分值
2月分值
3月分值
4月分值
5月分值
Part 2
存在问题及整改措施
二、存在问题及整改措施
普遍存在的问题及建议整改措施： 一、问题：科室病历病程记录出现较多因复制模板而未修改的情况
在病历中
4.27.2.2
现场查看急诊留观登记 本，随机抽查留观病历、 随机抽查急诊病房病历， 以此查看质量管理部门、 科室对病历书写质量的
监控和持续改进效果
4.27.2.3
随机抽查多次住院病历，看是否 合并装订
4.27.2.6
.检查当日10天前出院病历，查看 归档情况，计算7日归档率、3日
归档率和2日归档率
其中的两份丙级病历科室及病案号为骨科20005095和胸外科20005740，丙级原因均为无手术 记录或未按规定书写手术记录。已反馈科室并整改，现最终发现这两份病历均已归档，且归档时为甲 级病历。
一、2020年上半年工作回顾-病历质控情况
科室
甲
乙
丙
总计
产科
46
46
儿科
57
57
妇科
27
27
肝胆胰脾外科
Part 4
三乙评审中涉及检查病 历的条款梳理
四、涉及病历检查的条款
三乙评审条款中涉及检查病历的条款共有30款，其中有两款为核心条款
涉及病历检查的相关条款
条款
病历相关内容
条款
病历相关内容
4.3.1.2
查病历中有无伦理委员会讨论记 录
4.5.2.2
随机抽查病历，查看有创检查前 是否签署知情同意书
4.8.3.2
称医师审签
抽查病历，查看会诊工 作的开展是否符合要求
检查记录，抽查病历检 查落实情况
随机抽查病历，查看有 无相关知情同意书，有
无签字
检查检验科和全院各实 验室提供的检验项目目 录，并抽查病历中检验
报告单
四、涉及病历检查的条款
条款
病历相关内容
涉及病历检查的相关条款
条款
病历相关内容
4.22.3.2
抽查病历，了解血透知情同意书 的签订情况
40
1
41
肛肠疝血管外 科
28
28
骨科
54
5
1
60
呼吸内科
39
39
老年医学科
8
8
泌尿外科
46
4
50
乳甲外科
24
1
25
神经内科
47
47
一、2020年上半年工作回顾-病历质控情况
科室
甲
乙
丙
总计
神经外科
46
6
52
肾脏内科
2
2
胃肠外科
34
1
35
消化内分泌内 科
53
53
心血管内科
59
59
新生儿科
8
8
胸外科
40
5.3.11.1
查运行住院病历；追踪 患者病情变化和及时处
理记录
——
治疗方案的指导
科室提供数据，随机抽查病历
随机抽查病历出院小结中有无中 医的康复和健康指导服务
已开具处方，并遵医嘱使用的药 品应记入病历
条款 4.5.3.2
4.8.4.3 4.9.3.2 4.14.3.1 4.16.1.1.1
病历相内容
随机抽查病历，查看患 者病情评估、术前小结 等涉及诊疗方案制定的 病程记录是否有高级职
2020年1-5 月，病案首页 得分基本维持 在99分左右， 1月及5月扣分 较多的情况为 身份证信息未 填较多、抗菌 药物的使用与 手术切口不符 合。
序号
考核项目
机构病案首页数据得分(1+2+3+4)， 小于0得0分）
1
病案首页数据基础得分
2
机构上报情况考核
3
病案首页数据合理性考核
4
病案首页数据编码考核
4.27.2.4 4.27.5.1☆
随机抽查出院诊断有多个并存病 的手术和非手术病历，查看： 1.三级医师签名是否规范
2.首页疾病诊断顺序、主要诊断、 手术填写是否规范
3.主要诊断依据是否充分
4.27.2.5
随机抽查出院诊断有多 个并存病的手术和非手 术病历各1份，查看：
1.病程记录是否规范
随机抽取手术病历，查看疾病分 类和手术分类编码的准确性
措施：科室认真执行三级医师查房，科主任每周应有两次查房，主治医师三次查房。针对病 人的诊疗方案对下级医生进行指导。
六、问题：术前讨论内容简单，不能体现出对各级医师对该疾病认识的深度。 措施：认真执行术前讨论制度，科主任要确实组织术前讨论，而不是主管医生随意编造术前
讨论内容。 七、问题：手术审批单科主任很少签字。 措施：科主任要了解每天手术安排情况，并督促完善术前准备工作。除急诊手术外，所有手
措施：科室加强病历书写培训，加强病程记录内容的核查。 二、问题：病案首页填写医师重视度不足，出现较多漏填项及首页逻辑问题。
措施：加强病案首页培训及质控，落实病案首页缺陷考核制度。 三、问题：病历质控发现较多医师书写病程记录超出时限规定，出现入院记录24小时内未书写、 上级医师查房记录未及时书写、超过3天未书写病程记录等问题。
措施：加强电子病历系统内时间节点的提醒，做好病历书写基本规范的培训及科室环节病历 质控。
四、问题：病历中发现各种告知书填写缺项较多，包括医生签名、患者与代理人关系、患者住 址、签字时间等。
措施：规范医师病历书写行为，加强病历环节质控。
二、存在问题及整改措施
普遍存在的问题及建议整改措施： 五、问题：上级医师查房记录内容雷同，缺乏深入的分析。
五月份各科室病历归档情况如下（此归档日期以录入日期为准）：
一、2020年上半年工作回顾-病历归档情况
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
各科室5月归档情况
二日归档率 三日归档率 七日归档率
抽查病历，查看有无超过72小时 的留观患者
4.8.6.2
抽查病历，查看高危患者的救治 流程是否通畅
4.9.5.1
抽查病历，查看质量与安全小组 体现
4.14.5.1
随机抽查病历，查看病历中有无 出院的康复指导
4.5.6.1 4.9.2.1☆ 4.11.2.3 4.15.3.4
随机抽查病历，查看出院小结有 无体现对患者服药指导、营养指 导、康复训练指导；有无下一步
4.23.2.2
随机抽查糖尿病、或高血压高血 脂、或肾病等危重患者病历，查
看是否下达膳食医嘱
条款
病历相关内容
4.23.3.1
随机抽查重点患者病历， 查看营养医师查房记录， 参与临床病例讨论记录
和营养病历的记录
4.23.4.1
随机抽查重点病房出院病历，查 看出院小结有无膳食营养指导
4.25.3.1
有患者及家属、授权委托人知情 同意的制度与确认程序，有记录 完整的资料、知情同意书，存放
病案管理委员会 —— 医教部 2020年8月20日
目录
01 2020年上半年工作回顾 02 存在问题及整改措施 03 下一步工作计划 04 三乙评审中涉及检查病历的条款梳理
Part 1
2020年上半年工作回顾
一、2020年上半年工作回顾-病历归档情况
2020年上半年出院病历11484份，比上年同期下降5.1%，考虑受疫情影响。因我院自7月6日开 始实行扫描归档，故之前的归档率目前已经无法统计，已经联系省医系统的老师帮忙调整。 病历借阅 1750余份，病历复印300余份。
1月分值 2月分值 3月分值 4月分值 5月分值
98.84 99.73 99.89 99.85 98.89
99.84 0 -1 0
99.93 0 0 0.2
99.89 0 0 0
99.85 0 0 0
99.89 0 -1 0
100.5 100 99.5 99 98.5 98
系列1, 1月分值, 98.84
2020年上半年死亡病历共85份，存在的主要问题为： 1、病案首页主要诊断选择错误，疾病的临终状态一般不能作为主要诊断。 2、死亡讨论记录模板化严重，无法推出死亡原因及导致死亡的疾病。 3、未根据检查结果及时修正诊断（如：乳腺包块，病检结果为腺癌，未及时更正为乳腺恶性肿 瘤） 4、死亡讨论记录未及时书写。
一、2020年上半年工作回顾-病历质控情况
2020年上半年共抽查环节病历769份，检查比率为6.7%，其中甲级病历743份，甲级率为 96.62%；乙级病历24份，乙级率为3.12%；丙级病历2份，丙级率为0.26%。出现较多问题为：入院 48小时内无主治医师查房记录、病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记 录）及时完成病程记录等。其中以骨科、神经外科医生为甚，有的医生甚至一周都未书写病程记录。