甲方：

乙方：

中间人：

于2016年月日在镇村发生的家庭民事一事，经中间人调解双方达成如下协议：

1、甲方向乙方赔礼道歉。

2、乙方不得在向甲方滋事、胡闹，其自行安排处理，不再向甲方有任何关系。

3、本协议甲乙双方全文阅读并理解无误，并对中间人调解处理结果完全满意。

4、本协议一式三份，双方及中间人各执一份，分别签字，捺指印后生效，全面切实履行本协议。

甲方：

乙方：

中间人：

年月日

甲方：

乙方：

中间人：

经双方协商一致，现与乙方就2016年月日在镇村发生的民事一案，经中间人调解，本着平等、自愿、公平原则，达成如下协议。

一、甲方愿意向乙方道歉赔礼并付乙方住院医疗费

元。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其它任何赔偿费用、要求。

四、本协议双方平等、自愿、协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

五、本协议甲乙双方已经全文阅读并理解无误。

六、本协议一式三份，双方及中间人各执一份，经双方及中间人签字捺指印后生效且据有法律效益，双方

当事人各应以此为据，全面切实履行本协议。

七、本协议自签订日生效，如有一方，不履行本协

议的，将会受到法律追。

甲方：

乙方：

中间人：

年月日