XXX市XXX山乡卫生院
住院病历(记录)
姓名XXXXX病案号0078954
性别男家庭地址XX山XXX村年龄88岁邮政编码334218
婚况已婚入院时间2011年10月08日职业离体干部病史采集时间2011年10月08日出生地江西XXX病史陈述者患者本人民族汉可靠程度可靠
国籍中国发病节气立秋
主诉：反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天，加重2小时
现病史：缘于３天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即出现头痛、流、的职确良
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江西省XX市XXX乡卫生院
病程记录
姓名：科别：床号：住院号：
手有
夺奔跑
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XXX市XXXX乡卫生院
住院病历（记录）
姓名XXXXX病案号
性别男家庭地址XXX山XX村年龄88岁邮政编码334218
婚况已婚入院时间2011年10月06日职业离体干部病史采集时间2011年10月06日出生地江西XX病史陈述者患者本人民族汉可靠程度可靠
国籍中国发病节气寒露
主诉：反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天，加重2小时
现病史：缘于三天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即感鼻塞、流涕、畏寒，自用午时茶、快克胶囊等感冒药后症状无明显好转，继而感心慌、气喘、胸闷，伴有发热、咯痰，痰色黄质稠，曾在我院以“肺心病”住院治疗，症状好转后出院，今为求进一步治疗而由家人送我院诊治，发病来，食欲差，无盗汗及胸痛，无咯血及尿血，无腹泻，小便如常，睡眠状况差。
既往史：既往有肺结核病史20年（已愈），老慢支病史15年，曾在我院以“肺心病并心功能不全Ⅲ°、心律失常型冠心病、肺部感染”予对症治疗，预防接种史不详。
出生原籍，无疫水疫区接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，生活条件可，情志开朗。
否认有食物、药物过敏史，否认有接触过敏史。
已婚，配偶及子女体健。
（无月经史：初潮~岁——末次月经时间~，有无痛经史。
）否认有家族遗传病史。
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姓名：XXXX科别：内床号：住院号：
体格检查
T：37.80C P：54 次/分R：19 次/分BP：125/80mmHg . 神志清，精神差，急性病容，消瘦体型，发育正常，营养一般，步态不稳，扶入病房，检体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头面五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，未闻及血管杂音。
桶状胸，呼吸动度不匀称，双侧肋间隙增宽，肺下界位于肩胛下角线第十肋间，语颤减弱，双肺区呼吸音粗糙，在双肺区中下野可闻及中、小水泡音。
心界左侧扩大，HR：54次/分，律不齐，二尖瓣听诊区第一心音略亢进，心尖搏动位于
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压痛及反跳痛，未及痞块，移动性浊音阴性，无水波感及震水音，肠鸣音5～次/分。
肝脾肋下未及肿大。
双肾区无叩击痛。
泌尿生殖系统无畸形、疤痕、溃疡。
脊柱四肢无畸形，生理活动度可。
生理反射存在，病理反射未引出。
. 辅助检查：本院X片提示：左肺叶陈旧性肺结核，慢支并肺气肿。
血常规：HB：150.0 G／L ＷＢＣ：11.1X109／L N：90.7% L：9.2% BG：“Ｂ”
. 初步诊断：
. 1．肺心病并心功能不全Ⅲ. 2．心律失常型冠心病
. 3．肺部感染
. 医师：
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姓名：XXXX科别：内床号：住院号：
首次病程记录
2011年10月06日8：30Am
患者XXX，男，88岁，离休干部，因反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天，加重2小时收入住院。
. 现病史：缘于三天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即感鼻塞、流涕、畏寒，自用午时茶、快克胶囊等感冒药后症状无明显好转，继而感心慌、气喘、胸闷，伴有发热、咯痰，痰色黄质稠，曾在我院以“肺心病”住院治疗，症状好转后出院，今为求进一步治疗而由家人送我院诊治，发病来，食欲差，无盗汗及胸痛，无咯血及尿血，小便如常，睡眠状况差。
既往有肺结核病史20年（已愈），老慢支病史15年，曾在我院住院治疗。
出生原籍，无疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，生活条件可。
否认有食物、药物过敏史。
已婚，配偶及子女体健。
否认有家族遗传病史。
T：37.80C P：54 次/分R：19 次/分BP：125/80mmHg 。
神志清，精神差，急性病容，消瘦体型，营养一般，扶入病房，检体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头面五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中。
颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动。
桶状胸，呼吸动度不匀称，双侧肋间隙增宽，肺下界位于肩胛下角线第十肋间，语颤减弱，双肺区呼吸音粗糙，在双肺区中下野可闻及中、小水泡音。
心界左侧扩大，HR：54次/分，律不齐，二尖瓣听诊区第一心音略亢进，心尖搏动位于左第V肋间锁骨中线内0.5公分，未及猫喘，
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江西省XXX市XXX山乡卫生院
病程记录
姓名：XXXX科别：内床号：住院号：
大。
双肾区无叩击痛。
脊柱四肢无畸形，生理活动度可。
神经系统检查阴性。
辅助检查：本院X片提示：左肺叶陈旧性肺结核，慢支并肺气肿。
血常规：HB：150.0 G／L ＷＢＣ：11.1X109／L N：90.7% L：9.2% BG：“Ｂ”
. 入院诊断：
. 1．肺心病并心功能不全Ⅲ°
. 2．心律失常型冠心病
. 3．肺部感染
. 诊断依据：
. 1.口唇发绀，呼吸气促，胸闷，有住院治疗确诊病史。
. 2.体温：37.8°C，两肺区呼吸粗糙，双肺区中、下野可闻及中、小水泡音，RＢＣ：5.1X109／L，ＷＢＣ：11.1X109／L . 3.胸片及心电图提示支持诊断。
. 鉴别诊断：
. 1．风湿性心脏病：发病多在40岁以上，常有风湿性心肌炎或关节炎病史，左房室瓣区有舒张中、晚期隆隆样杂音，心衰控制后杂音持续存在或更清楚。
X片可见右心室增大，左房扩大为主，EKG可有左房室瓣型P波。
. 2．原发性扩张型心肌病：多为全心增大，无明显慢性呼吸道感染病史及显著肺气肿体型，X片检查无突出的肺动脉高压征，心电图无明显的心脏顺钟向转位及电轴右偏，而以心肌劳损多见。
. 诊疗计划：
. 1.强心、利尿
2.抗炎、补液、解痉
. 3.对症、支持治疗
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江西省XXX市XXX乡卫生院
病程记录
姓名：科别：床号：住院号：. 医师
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