子宫内膜异位症的恶性变
崔 恒 北京大学人民医院 妇科肿瘤中心
• 1925年，Sampson首次报道了卵巢子宫内膜异 位症恶变的病例。 • 1988年，不典型内异症-细胞异型性、核/浆比 例增加、细胞密集、复层或簇状 • 但迄今为止报道多为少量病例，估计恶变率低 于1%。 • 子宫腺肌症发生恶变则更为罕见，可形成肌壁 层的子宫内膜腺癌,肉瘤或癌肉瘤 • 异位子宫内膜腺体恶变的病因尚不十分清楚
• 典型病变型 又称囊肿型。异位内膜在卵 巢皮质内生长、周期性出血,以至形成单 个或多个囊肿,称为卵巢子宫内膜异位囊 肿。典型情况下，陈旧性血液聚集在囊 内形成咖啡色粘稠液体，似巧克力样,故 俗称卵巢“巧克力囊肿”。但如出血新 鲜，囊内液也可为暗红色，稀薄状。
• 囊肿大小不一, 一般直径 多在5—6cm以下，但 最大者直径可达25cm左右。表面呈灰蓝色。囊 肿张力大、囊壁厚薄不均，易反复形成小的破 裂,破裂后囊内容物刺激局部腹膜及卵巢呈炎性 反应,导致卵巢破裂处与周围组织粘连,这种粘 连多发生在子宫后方、阔韧带后叶及盆侧壁,致 使卵巢固定在盆腔内,活动受限。几乎所有卵巢 子宫内膜异位囊肿在手术剥离时均发生破裂。 如较大的囊肿由于外力或自发形成较大的破口， 多量囊内容物流入盆腹腔，则可出现腹膜刺激 症状，引起急腹症。
腹膜型子宫内膜异位症（2）
• 色素沉着型 既典型的蓝紫色或褐色腹膜异位 结节，术中较易辨认 • 无色素沉着型 为异位内膜的早期病变，较色 素沉着型更常见，也更具生长活性，表现形式 多种多样。发展成典型的病灶约需6~24个月依 其外观又可分为 • 红色病变 多认为是疾病的开始阶段，病灶多 由内膜腺体或细胞构成，富于血管，病变活跃 • 白色病变 多为出血被吸收后形成的瘢痕组织
腹膜型子宫内膜异位症（1）
• 分布于盆腔腹膜和各脏器的表面，以子宫骶骨 韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段浆膜最为 常见。这些部位处于盆腔较低或最低处，与经 血中的内膜碎片接触机会最多，故为内异症最 好发部位。在病变早期，病灶局部有散在紫褐 色出血点或颗粒状散在结节。随病变发展，子 宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅， 甚至完全消失。腹膜子宫内膜异位症亦分为二 型：
• 传统上，病理学家要求腺体和间质都存 在并伴有月经周期的证据（存在组织出 血或富含含铁血黄素的巨嗜细胞）才能 确定诊断。现通常认为确诊需要有2种以 上的成分。但典型的组织结构可因异位 内膜反复出血被破坏而难以发现,故临床 上常出现临床所见与病理报告不一致的 现象
子宫内膜异位症 显微镜下诊断要点
卵巢型子宫内膜异位症（1）
• 约80％患者病变累及一侧卵巢，50％患 者同时波及双侧卵巢。卵巢的异位内膜 病灶分为两种类型： • 微小病变型 为位于卵巢浅表层的红色、 蓝色或棕色等斑点或小囊,病灶只有数毫 米大小,常破裂致卵巢与周围组织粘连， 手术中刺破后有粘稠咖啡色液体流出
卵巢型子宫内膜异位症（2）
综合Ｓａｍｐｓｏｎ和林崧的诊断标准: • 找到原发良性异位子宫内膜的证据; • 排除肿瘤是从其他部位浸润或转移而来; • 子宫内膜腺体和间质同时存在; • 必须在显微镜下见到良性异位子宫内膜 向恶性移行的证据。
子宫内膜异位症恶变的处理
• 卵巢子宫内膜异位症恶变的处理目前与 卵巢癌的治疗原则相同
子宫内膜异位症的分型
子宫内膜异位症主要病理变化
• 异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化 而发生周期性出血 • 病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围 纤维组织增生、粘连，出现紫褐色斑点 或小泡 • 最后发展为大小不等的实质性瘢痕结节 或形成囊肿
子宫内膜异位症的分型
• • • • • • • • • • 盆腔子宫内膜异位症 卵巢型子宫内膜异位症（50%-60%） 腹膜型子宫内膜异ห้องสมุดไป่ตู้症（>70%） 深部结节型子宫内膜异位症 盆腔外子宫内膜异位症 消化道子宫内膜异位症（5%-15%） 泌尿道子宫内膜异位症（2%-4%） 腹壁及会阴部子宫内膜异位症（3.5%） 胸腔内子宫内膜异位症 其他部位子宫内膜异位症
以下情况应注意恶变的可能:
• 卵巢内膜异位囊肿直径大于10ｃｍ或短 期有明显增大的趋势; • 于绝经后复发,疼痛节律改变,痛经进展或 呈持续性腹痛; • 影像学检查发现卵巢囊肿内有实质性或 乳头状结构,或病灶血流丰富; • 血清ＣＡ125水平过高(>200ｋＩＵ /Ｌ) • 不明诱因的破裂
卵巢内异症恶变病理诊断标准
• 典型的子宫内膜异位症为子宫体以外发 现子宫内膜腺体或间质或两者都存在， 伴或不伴有富含含铁血黄素的巨嗜细胞 • 由于出血来自间质血管 , 在镜下见到内膜 间质细胞有时较腺体更具确诊意义 • 卵巢表面的异位内膜组织多可见到腺体 组织。
• 卵巢子宫内膜异位囊肿除典型者外，由于囊壁 受压严重,内层上皮结构常被破坏,因而最不易 获得组织学证据。有时仅可在囊壁内层找到少 许立方上皮，间质部分或全部被含铁血黄素巨 嗜细胞代替；甚至镜下看不到内膜上皮及间质, 仅见到含铁血黄素细胞,此时仍应考虑内膜异位 囊肿的诊断 • 肉眼正常的盆腔腹膜，在镜下发现子宫内膜的 腺体和间质称为镜下内异症。镜下内异症可能 在内异症的组织发生和治疗后复发方面起重要 作用。有报道在正常腹膜活检中，有10％~15 ％妇女有镜下内异症
热色试验(heatcolor test,HCT)
• 将可疑病变部位加热,其内的含铁血黄素 则呈现出棕褐色
深部结节型子宫内膜异位症
• 直肠子宫陷凹内的异位内膜向直肠阴道 隔发展，在隔内形成包块，并向阴道后 穹隆或直肠腔凸出，但极少穿透阴道或 直肠粘膜层
异位内膜组织显微镜下4种成分
• • • • 子宫内膜腺体 子宫内膜间质 纤维素 出血