委托单位： 工程名称： 工程部位： 检评依据： 见证单位： 见证人员： 送验日期：
混凝土类型
混凝土中氯离子含量检验报告
1 检验单位： (检测报告专用章)
年月日 环境条件
检验日 期：
报告编号：样品编号：年月日检验类别： 监督登记 号：
报告日期：
生产单位
浇筑日期
年月日 强度等级
年月日
混凝土材料用量（kg/m3）
审核：
主检：
水
砂
水泥
石
1.掺合料 2.掺合料 1.外加剂 2.外加剂
检验项目
技术要求
检验结果 单项判定
结论
备注
声明： 1、本检验报告涂改、换页无效。未经本单位书面批准，不得部分复制本检验报告。（完全复制除外）
2、对本报告如有异议，应在收到报告15日内以书面形式向本单位提出，过期不予受理。
检验单位地址：
电话：
批准：