• LES部位的结构受到破坏可使LES压下降，如贲门 失驰缓症手术后易并发反流性食管炎。 • 一些因素可导致LES压下降
– 如某些激素（如缩胆囊素、胰升血糖素、血管活性肠肽 等） – 食物（如高脂肪、巧克力等） – 药物（如钙拮抗剂、地西泮） – 腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等） – 胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）
• 但频繁出现与吞咽无关的一过性LES压下 降（transit LES relaxation , TLESR）也会 造成胃食管反流 • TLESR是指非吞咽情况下LES自发性松弛 ，其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛时间 。TLESR即是正常人生理性胃食管反流的 主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反 流病患者的主要发病机制。
病因和发病机制 （Etiology and pathogenesis ）
• 胃食管反流病(GERD)是由多种因素造成的 消化道动力障碍性疾病。胃食管反流病的 主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反 流物对食管粘膜攻击作用的结果。
一、食管抗反流机制减弱
（一）抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交 界的解剖结构有利于抗反流，称之为抗反 流屏障，包括食管下括约肌（lower esophageal sphincter, LES）、膈肌、膈肌 角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（ His角）等，上述各部分的结构和功能上的 缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的 是LES的功能状态。
食管 pH3.0 pH1.6 食团 pH4.7
Fletcher, Gastroenterology 2001;121:775
• LES是指食管末端约3－4cm长的环形肌束 。正常人静息时LES压为10-30mmHg，为 一高压带，防止胃内容物反流入食管。吞 咽时LES松弛，使食物通过进入胃腔。 正 常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反 流防御机制的存在，这种生理性胃食管反 流时间短暂，不损害食管粘膜，常无症状 。
胃食管反流病 (Gastroesophageal reflux disease)
概述
• 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是指胃十二指肠内容物反 流入食管引起烧心（heartburn）、反酸 (acid regurgitation)等症状，可引起反流性食 管炎（reflux esophagitis, RE），以及咽喉 、气道等食管以外的组织损害。
二、反流物对食管粘膜攻击作用
• 在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺 激和损害食管粘膜，其受损程度与反流物的质和 量有关，也与反流物与粘膜的接触时间、部位有 关。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜主 要成分，可引起食管粘膜充血、水肿、糜烂、溃 疡。 • 近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，非 结合型胆盐、胰酶也可成为主要的攻击因子，而 导致食管粘膜的损害。又称为碱性反流性食管炎 （Alkaline reflux esophagitis）
1999年全国反流性食管病研讨会标准 反流性食管炎的基本病理改变 ①食管鳞状上皮增生 ②粘膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的 2/3，浅层毛细血管扩张，充血和/出血。 ③上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润 ④粘膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织 形成和／纤维化 ⑤出现Barrett食管改变 •
• （三）食管粘膜抵抗力下降：反流物进入食管后 ，还可以凭借食管上皮表面粘液、不移动水层和 表面HCO-3、复层鳞状上皮等构成上皮屏障，以及 粘膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥 其抗反流物对食管粘膜损伤的作用。因此，任何 导致食管粘膜屏障作用下降的因素（长期吸烟、 饮酒、浓茶以及抑郁、紧张等），将使食管粘膜 不能抵御反流物的损害。因此，食管粘膜屏障作 用下降在反流性食管炎发病中起着重要作用。
• （二）食管对反流物清除能力下降 • 正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部 分反流物通过1－2次食管自发性和继发性 蠕动收缩将食管内容物排入胃内，即容量 清除，是食管廓清的主要方式。剩余的则 由唾液缓慢地中和及坐位或立位时的反流 的自重影响。故食管蠕动和唾液产生的异 常也参与胃食管反流病的致病作用。
三、食管以外的损害
• • • • 呼吸系统：咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎 食管源性胸痛： 食管冠状动脉综合征： 小儿：反复出现呼吸道和肺部感染
GERD:发生机制
酸-蛋白酶的侵袭 使细胞间连接减弱 导致细胞间隙增宽 致使酸渗入
神经末梢Orlando紧密的 细胞连接细胞间隙增宽 酸 蛋白酶 碳酸氢盐
病理 Pathology
• 长期反复胃食管反流可引起食管粘膜充血
、水肿、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭 窄等。病变主要在食管下段，部分病人可
涉及食管中段。Barrett 食管是指食管与胃 交界的齿状线2cm 以上出现柱状上皮替代 鳞状上皮。组织学表现为特殊型柱状上皮 、贲门型上皮或胃底型上皮。内镜下典型 表现为:正常呈现均匀粉红带灰白色的食管 粘膜，出现胃粘膜的橘红色，分布可为环
胃食管反流病(GERD)在欧美国家比较常见，人群中约7％-15％有 胃食管反流症状，发病随年龄增加而增加，40-60岁为高发年龄， 男女发病无差异，但反流性食管炎(RE)中，男性多于女性（2-3：1 ），且男性更易发展成Barrtt esophagus。 • 胃食管反流病(GERD)在北京、上海两地的患病率为5.77％，反流 性食管炎为1.92％，低于西方国家，病情亦较轻。有相当一部分胃 食管反流病（GERD）患者内镜下可无食管炎表现，这类胃食管反 流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease, NERD） •
胃食管反流病的流行病学


胃食管反流病 ◆ 西方国家20％－40％ ◆ 亚洲国家5％－17％，并有上升的趋势 ◆ 我国 5.77％ 反流性食管炎 ◆ 西方国家10％－20％ ◆ 日本16.3％
◆


我国1.92％


烧心 ◆ 美国42％ ◆ 北欧国家38％ ◆ 意大利9％ Delaney BC,et al.Aliment Pharmacol Ther,2004