单证遗失声明
中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司：
本人现向贵司申请退保，但因本人不慎遗失保单号为项下的：□保单正本□副本原件□批单□发票□标志□保卡，无法交还至贵司，现特声明如下：
1、自退保之日起，上述单证予以作废，与此单证相关的事故以及纠纷均与贵司无关。

2、上述单证及其所涉标的财产均未进行转让，未将相关单证移交任何第三人（此条仅适用于财产保险合同）。

3、在此次退保之后与贵司解除保险合同关系，不再申请退保。

本人声明以上陈述均属实，并严格遵守以上承诺，如因违反此声明而给贵司造成的损失以及其他不利法律后果，均由本人承担。

特此声明
声明人：
日期：。