写在课前的话
黄褐斑（melasma）是一种获得性色素增加性皮肤病，好发于面部等暴露部位，常对称分布，无明显自觉症状的淡褐色斑，是临床常见而又难以治愈的皮肤病。
其病因及发病机制目前尚不清楚，现多认为可能与种族、遗传、内分泌、紫外线照射、情绪变化、微生态失衡、口服避孕药等多种因素相关。
某些慢性病，如妇科疾病、慢性酒精中毒、肝脏疾病、甲状腺疾病和内脏肿瘤等患者中也常发生本病。
一.黄褐斑的诊疗标准与分型
（一）黄褐斑临床诊断标准
1.面部淡褐色至深褐色界限清楚的斑片，通常对称分布，无炎症表现及鳞屑；
2.无明显自觉症状；
3.主要发生在青春期后，女性多发；
4.病情有一定季节性，夏重冬轻；
5.无明显内分泌疾病，并排除其它疾病引起的色素沉着。
（二）黄褐斑临床分型
1.按皮损发生部位分为4 型
（1）蝶形型：皮损主要分布面颊部，呈蝶形对称性分布；
（2）面上部型：皮损主要分布在前额、颞部、鼻和颊部；
（3）面下部型：皮损主要分布在颊下部、口周和唇部；
（4）泛发型：皮损泛发在面部大部区域。
2.按病因分为2型
（1）特发型：无明显诱因可查者；
（2）继发型：因妊娠、绝经、口服避孕药、日光照射等原因引起
者。
根据黄褐斑的疗效判定标准，下列说法正确的是：
A.肉眼视色素斑面积消退大于60%是黄褐斑基本
治愈的标准之一
B.评分计算，治疗后下降指数≤0.3，表明黄褐
斑疗效好转
C.色斑面积消退大于30%，颜色变淡表明黄褐斑
疗效显效
D.色斑面积消退小于30%，颜色变化不明显，表
明黄褐斑疗效稍微有点好转
正确答案：B
解析：黄褐斑疗效判定标准中，基本治愈：（1）肉眼视色素斑面积消退大于90%，颜色基本消失；（2）评分法计算，治疗后下降指数
≥0.8；显效：（1）肉眼视色素斑面积消退大于60%，颜色明显变淡；（2）评分法计算，治疗后下降指数≥0.5；好转：（1）色斑面积消退大于30%， 颜色变淡；（2）评分计算，治疗后下降指数≤0.3；无效：（1）色斑面积消退小于30 %，颜色变化不明显；（2）评分计算，治疗后下降指数≥0.3。
故选择选项B。
（三）疗效判定标准
基本治愈：（1）肉眼视色素斑面积消退大于90%，颜色基本消失；（2）评分法计算，治疗后下降指数≥0.8；
显效：（1）肉眼视色素斑面积消退大于60 %，颜色明显变淡；（2）评分法计算，治疗后下降指数≥0.5；
好转：（1）色斑面积消退大于30 %， 颜色变淡；（2）评分计算，治疗后下降指数≤0.3；
无效：（1）色斑面积消退小于30 %，颜色变化不明显；（2）评分计算，治疗后下降指数≥0.3。
（四）皮损评分方法
皮损面积评分：0 无皮损；1 面积<2cm2；2 面积2～4 cm2；3 皮损面积>4cm2；皮损颜色评分：0 正常肤色；1 淡褐色；2 褐色；3 深褐色。
总积分＝面积评分＋颜色评分。
评分法下降指数计算方法：下降指数＝（治疗前总积分－治疗后总积分）/治疗前总积分 。
思考：黄褐斑的治疗都有哪些办法？疗效应该如何评
定？
二、黄褐斑的治疗
（一）治疗目的
1.使病损部位的颜色恢复正常。
2.抑制酪氨酸酶活性、影响黑素的代谢及转运等环节。
（二）治疗的主要途径
1.黑素细胞选择毒性药物；
2.抑制多巴色素互变酶的活性；
3.促进色素的吸收代谢；
4.活血化淤中草药；
5.清除自由基；
6.调节黑素细胞及酪氨酸酶的活性；
7.防止紫外线的晒黑作用；
8.生物制剂。
（三）治疗选择主要考虑因素
治疗措施选择主要考虑以下因素：性别、年龄、病程、型别、发病诱因、伴发疾病等。
关于黄褐斑的治疗说法错误的是：
A.维生素C主要能阻止多
巴的氧化，抑制黑色素
的合成
B.灵芝多糖：提高机体
免疫力，提高机体耐缺
氧能力，消除自由基
C.谷光甘肽抑制过氧化
脂质，抗菌及抑制多巴
色素互变酶活性的作用
D.山茱萸对酪氨酸酶及
黑素的产生有抑制作用
正确答案：C
解析:谷光甘肽通过抑制酪氨酸酶的活性而抑制黑素的形成。
（四）治疗细则
1.全身治疗
维生素C和维生素E：维生素C主要能阻止多巴的氧化，抑制黑色素的合成；维生素E降低过氧化脂质。
两者联合应用疗效优于单用。
谷光甘肽：三肽化合物，作为抗氧化酶的辅酶或参与酶，减少不饱和脂肪酸的抗氧化作用，清除自由基。
通过抑制酪氨酸酶的活性而抑制黑素的形成。
可口服或静脉注射。
茶多酚：茶多酚为茶叶提取物，是一种天然的抗氧化剂，是结构中
的羟基氢在起作用。
口服0.2g，每日3次。
碧萝芷：松树皮提取物，其抗氧化作用远胜过维生素C和维生素E，并能促进维生素C再循环及维生素E的再生，增强体内抗氧化酶系统的功能，阻抑紫外线等。
灵芝多糖：提高机体免疫力，提高机体耐缺氧能力，消除自由基。
羟基白藜芦醇：红葡萄皮中提取物，具有褪色、抗氧化等作用。
原花色素：葡萄籽提取物，抗氧化作用为胶原蛋白、维生素E、维生素C的20倍以上。
川芎嗪：使黄褐斑患者血清LPO含量降低，血清SOD含量明显增加。
每日用川芎嗪注射液160 mg加入葡萄糖250 ml中静脉滴注，每日1次，15天一疗程。
祛斑素：中药山茱萸的有效成分，祛斑素对酪氨酸酶及黑素的产生有抑制作用，其抑制程度与作用浓度呈平行关系，既浓度愈高，抑制作用愈强。
2.外用药治疗
甘草黄甙：是一种油溶性甘草提取物，以0.1％的浓度，每天使用3次，连用4周，可明显亮洁皮肤。
用甘草的提取物制成霜剂，外用治疗黄褐斑、老年斑均获得显效。
甘草黄酮：甘草中提取的纯生物的天然美白剂，它具有抗酪氨酸酶活性，抑制过氧化脂质，抗菌及抑制多巴色素互变酶活性的作用。
维甲酸：主要通过调节黑素细胞功能，减少黑素体输入角质形成细胞，同时抑制酪氨酸酶活性，减少黑素形成。
氢醌：主要是阻断被酪氨酸催化的从酪氨酸到多巴的过程，以影响黑素的合成，常用2％～3％氢醌霜，氢醌对皮肤有一定的刺激性，且与浓度相关，浓度愈大，刺激性愈强。
壬二酸：抑制酪氨酸酶的活性，减少黑素的生成，达到脱色素作用。
N-乙酰-4-s-半胱胺酸酚：新的脱色素化合物，用4％的N-乙酰-4-s-半胱胺酸酚治疗黄褐斑，经过2～4周的局部治疗可取得显著效果。
熊果甙： 外用3%熊果甙霜剂或洗剂，每日2次，有效率为71.4 %。
曲酸：通过抑制酪氨酸酶活性而抑制黑素的形成，可单独或联合维甲酸、羟基乙酸等使用。
果酸：有加速皮肤更替作用，低浓度有降低表皮粘合力作用，高浓度能引起表皮松解，通过创伤和表皮再形成能去除色素沉着和表皮损伤。
一般用10 %的浓度。
L-抗坏血酸-2-磷酸酯镁（VC-PMG）10 %VC-PMG霜外用治疗黄褐斑取得很好的疗效。
β-胡萝卜素：β-胡萝卜素可达到祛斑的效果且长期使用色斑逐渐变浅，每日两次涂于色斑处。
3.中医中药
（1）常用消遥散、知柏地黄汤、柴胡疏肝散、六味地黄丸、养血疏肝丸等。
研究发现，六味地黄丸、补中益气汤、金匮肾气丸、桃红四物汤均可使酪氨酸酶活性降低，治疗黄褐斑疗效显著，并建议用茯苓、山药、山茱萸加上白术、白鲜皮、白芷组成复方制剂治疗黄褐斑更有效。
（2）中药疏肝理脾、化瘀消斑。
方剂：玫瑰花、丹参、 陈皮、柴胡、当归、茯苓、青皮、白芍、甘草。
4.物理治疗
分次光热疗法（Fractional photothermolysis，FP）：是一种1550 nm的通过铒释放出激光束，可以用来治疗黄褐斑。
YAG激光：铒：（Erbium）YAG激光，波长为2.94 毫微米，能量5.1～7.6J/cm2，治疗黄褐斑有效。
强脉冲激光联合Q开关红宝石激光：治疗混合性色素沉着异常，观察期间患处皮损首先给予强脉冲激光治疗每3～4周一次，然后在强脉冲激光治疗后或者一周内给予低能量Q开关红宝石激光治疗。
5．防护
（1）防晒：黄褐斑发生及加重与日光相关的患者占71.5 ％，防晒
对黄褐斑患者显得非常重要。
（2）好心情：黄褐斑的发生与加重和情绪或劳累相关的患者占54.5％，控制自己的情绪，心情舒畅，劳逸结合是黄褐斑患者应注意的问题。
（3）保证充足的睡眠：睡眠为黄褐斑的保护因素，随着睡眠时间的延长，患黄褐斑的危险性在逐渐降低。
（4）适量豆制品的摄入为黄褐斑的保护因素。
（5）药物过敏和化妆品过敏为黄褐斑患病的危险因素，对于敏感性皮肤的患者，化妆品的选择和正确使用显得更为重要。
（6）女性采用放环避孕为黄褐斑患病的危险因素，黄褐斑患者选用避孕方法时要引起重视。
面部色素斑种类颇多，如黄褐斑、雀斑以及各种激素引起的后遗症色斑等，其中以黄褐斑较为常见。
黄褐斑
是成年妇女常患疾病之一，发病因素复杂。
目前西医常
采用氢醌、Ｎ－乙酰－４－硫－半胱胺基酚、维甲酸，
壬二癸酸、ＶＣ、ＶＥ及生物、理化疗法，具有一定疗
效；中医则采用中药面膜疗法及药物、针灸及其相互结
配合疗法，收到较为明显治疗效果。