2０16年８月１６日1４时3０分首次病程记录患者韦美丽,女性，５3岁。
因腹痛、腹泻1天于2０16年8月16日14时３０分自行入院。
一、病例特点：
1、患者中年女性,以腹痛、腹泻为主要症状,伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。
2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心,呕吐６－8次,为胃内容物及水样物,无呕血及黑便。
伴头晕、全身无力。
无头痛，无出汗，无发热。
无胸闷、心悸,小便正常。
无抽搐，无意识不清,无尿便失禁。
精神一般。
曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。
３、既往体健。
未发现药物、食物过敏史。
4、体格检查:T：37．10C，P：８0次/分，R:20次/分，BＰ：１30/７０mmHg。
神志清楚，无脱水貌,查体合作。
瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率80次/分,律齐，无杂音。
腹软,脐周部正中压痛,无反跳痛,麦氏点无压痛。
肠鸣音稍亢进，约7-８次／分。
生理反射存在，病理反射未引出。
５、辅助检查：血常规:ＷBＣ1７.8×1０9/L,N 83.9％。
便常规:ＷBＣ：8-10/HPF,无粘液及脓血。
二、初步诊断：
急性胃肠炎
三、诊断依据:
1、患者中年女性,以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。
2、体格检查:Ｔ:３7.1０C,ＢP:130／7０ｍmＨg。
神志清楚，无脱水貌，体查合作。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进,约7－８次／分。
3、辅助检查：血常规:WBＣ17.８×1０9/L，Ｎ8３.９%。
便常规：WBC：8-10／HPF。
四、鉴别诊断:
1、急性胰腺炎:两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧
烈，以左上腹为主,伴有呕吐，发热。
大多数有暴饮暴食史，
一般无腹泻症状。
必要时查血、尿淀粉酶及腹部ＣT明确病
情。
2、急性阑尾炎:部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发表现,
但腹痛以右下腹为主,或者伴有转移性右下腹痛。
该患者腹
痛以脐周正中为主，无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛。
暂
不支持急性阑尾炎，密切观察病情，必要时请外科会诊及行
相关检查明确。
3、急性细菌性痢疾：细菌性痢疾可以腹痛、腹泻伴有恶心、呕
吐为表现,但多伴有脓血便、粘液便及发热等表现，患者无
上述表现，便常规中未见红细胞及脓细胞等改变，建议行便
培养以进一步明确。
五、诊疗计划
１、解痉止痛对症处理。
2、抗感染、补液治疗。
20０9年5月16日15时20分于长久主任查房
患者黄亮，女性,53岁。
因因腹痛、腹泻1天于２０0９年５月１6日14时30分自行入院。
入观时脐周正中压痛明显,无放射痛，伴有恶心、无呕吐。
于长久主任查房指示：根据1、患者急性起病,有不洁饮食史，以腹痛、腹泻伴有呕吐为为主要症状，治疗后恶心、腹痛基本缓解，仍有腹泻。
2、体格检查:T：37.10C，BP:13０/7０ｍmHg。
神志清楚，腹软,脐周正中压痛,无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约７-8次/分。
3、辅助检查：血常规：血常规：ＷBC 17.8×１09／L,Ｎ83.9%。
便常规:WB Ｃ：8-10／HPＦ,诊断“急性胃肠炎”明确。
须与急性胰腺炎、急性阑尾炎及细菌性痢疾相鉴别,必要时行相关检查明确。
同意目前抗炎、对症治疗,观察病情。
20０9年4月22日16时４０分孙克岩主治医师查房患者腹痛较前好转,伴有腹胀,入观后解稀便2次。
仍有恶心,未在呕吐,无发热。
因本次起病有明确不洁饮食史,嘱注意清淡饮食及液体补充，瑞一般状态好转,无脱水貌,继续目前治疗，观察病情。
患者为中年女性，否认既往慢性肠炎病史,本次急性起病,考虑可能与机体抵抗力下降、疲劳
等因素有关,嘱卧床休息,避免受凉、合并其他感染可能。
200９年5月16日１7时50分
患者仍有轻度腹胀。
未在恶心、呕吐,未解大便。
无畏寒、发热。
体格检查：复测T:36.50C。
神清,无脱水貌。
腹软，脐周压之不适,无压痛、反跳痛,肠鸣音3-4次/分。
患者因经济原因拒绝行进一步检查以明确或除外细菌性痢疾。
暂继上治疗,观察病情。
20０9年5月1６日18时10分出观记录
患者黄亮,女性,53岁。
因腹痛、腹泻1天于２０09年5月１６日14时３０分自行入院。
入观时脐周正中压痛,无放射痛,伴恶心、无呕吐。
解水样便2次。
体格检查:T:37．1 0C，腹软，脐周正中压痛,无反跳痛，肠鸣音稍亢进,约7-8次／分。
辅助检查:血常规：WBC 1７.８×109/L,N 83.9%。
便常规:WBC：8－1０/ＨPF。
诊断“急性胃肠炎”明确。
入院后予以解痉、对症、抗感染、补液治疗。
现无发热，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐,有少许腹胀。
查体:T:36．5０Ｃ。
BP:11９／７８mmHg。
神志清楚，体查合作。
心肺无异常。
腹软，脐周压之不适,无压痛及反跳痛，肠鸣音3-4次／分。
予以出观,出观诊断：急性胃肠炎。
嘱其注意清淡饮食，口服双歧三联活菌片,门诊随诊。