医院医院
住院号：入院通知单住院号：入院通知单
门诊号： 20 年月日 NO 门诊号： 20 年月日 NO
患者姓名：性别：男女年龄：岁职业患者姓名：性别：男女年龄：岁职业
单位或住址：单位或住址：
门诊诊断：门诊诊断：
主要治疗经过：主要治疗经过：
化验及透视结果：化验及透视结果：
医生示指注意事项：隔离＼危急＼轻症＼单价＼自行＼护送。

医生示指注意事项：隔离＼危急＼轻症＼单价＼自行＼护送。

收诊入院医生：印科诊室：收诊入院医生：印科诊室：
该同志已于月日办妥入院手续往科病室治疗请接洽该同志已于月日办妥入院手续往科病室治疗请接洽
（此通知单保存病案）住院处会计印（此通知单保存病案）住院处会计印
入院通知单（住院处留根）入院通知单（住院处留根）
住院号：２０年月日ＮＯ住院号：２０年月日ＮＯ患者姓名：性别：男女年龄：岁职业患者姓名：性别：男女年龄：岁职业须往：科室
收容入院医师：印科诊室收容入院医师：印科诊室。