-压疮管理制度及流程长沙医学院附属第一医院护理部2017.5----目录一、压疮风险评估与报告管理规范 (1)二、压疮风险评估制度 (3)三、压疮预防制度 (5)四、压疮预防指引 (6)五、压疮创面护理操作流程 (7)六、预警风险/压疮患者追踪记录 (8)七、压疮危险因素评估 (9)八、BRADEN评分标准说明 (10)九、BRADEN压疮风险评估护理措施单 (11)十、病人难免压疮知情通知书 (12)十一、病人皮肤压疮观察记录表 (13)十二、压疮风险预警报告表 (14)十三、病人难免压疮申报表 (15)十四、压疮登记表 (16)----一、压疮风险评估与报告管理规范（一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估。

2、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。

（二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施.2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理：营养支持：健康宣教等。

对高危病人实行重点预防。

3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。

（三）、压疮诊疗与护理规范实施措施1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士----的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。

2、压疮会诊制度的建立与落实：(1)造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。

(2)不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。

3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；正确的伤口评估；根据伤口情况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正矾；掌握转介医疗处理的指征。

4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与讦估相符：能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。

5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素：综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。

----二、压疮风险评估制度1、使用Braden评分力求客观、准确、及时。

2、评估人员：由管床责任护士或组长按要求评分，新入院的病人当班护士完成，有风险因素时及时报护士长；3、评估对象：(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;(2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病;(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;(4)严重脱水、严重水肿;(5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病;(7)腰以下手术、手术时间>2 h的;(8)组织创伤、烧伤、烫伤等;(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;(0)入院时已有压疮或陈旧性压疮史,年龄≥65岁的非体检患者。

4、评估时间：(1)急性、危重等压疮高危患者：在入院时（含急诊科病人）进行评估。

(2)长期卧床护理的患者应在入院时进行评估，此后1个月内每周评估一次，住院1个月后每月评估。

(3)手术患者：腰以下手术、手术时间>2 h的则手术后及病人返回病房时评估。

----(4)如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者，可终止评分，如有病情变化，及时评估。

5、当病人转科时资料跟随，需要填写交接记录:Braden评分结果及皮肤状态。

6、Braden评分结果(1)Braden评分15—18分，为低危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。

1）.每2—4小时翻身一次。

2）.协助患者做最大限度的身体移动。

3）.保护受压部位，使用减压装置。

4）.处理危险因素的存在。

5）.告知患者及家属。

6）.告知护长并每周评分一次。

(2）Braden评分13—15分，为中危人群，《压疮风险预警报告表》在科室保存。

1).每2小时翻身一次。

2）.30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。

3）.责任护士根据病情进行身体移动。

4）.告知患者及家属并签名。

5）.告知护长并每周评分两次，高责每天评估。

(3) Braden评分≤12分，为高危人群。

填写《压疮风险预警报告表》及《Braden压疮风险评估护理措施单》，《压疮风险预警报告表》上报护理部。

----1）.每1—2小时翻身一次。

2）. 30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。

3）.护士根据病情进行身体移动。

告知患者及家属并签名4）.填写压疮风险报表24小时内上报护理部、报告压疮小组组长。

5).责任护士每班评分，高责每天监督执行。

三、压疮预防制度患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤----观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。

每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。

1、避免局部组织长期受压：(1)有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。

(2)保护骨隆突出和支持身体空隙处。

(3)正确使用石膏、绷带及夹板固定。

2、避免摩擦力和剪切力的作用。

3、避免局部潮湿等不良刺激。

4、促进局部血液循环：(1)对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；(2检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。

5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。

同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C。

以增强机体抵抗力和组织修复能力。

不能进食的患者，就考虑由静脉补充。

6、健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。

----四、压疮预防指引使用《压疮风险预警报告表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施。

当评分≤12分时☆，按要求应实施压疮上报、登记、随访等工作。

操作流程要点说明----2h一次；1.根据病人需要，鼓励和协助患者翻身，至少每 2.保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免局部长期保护皮肤， 3.避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；受压○，以减少剪切力的发4.对长期卧床患者，床头抬高≤30 松软。

夹板、牵引的患者，衬垫应平整、生，对使用石膏、及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免保持患者皮肤清洁、避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、局部刺激干燥、平整应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤可采用温水浴促进皮肤血液循摩，以免加重皮肤损伤对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含改善机体营养状饮食，必要时协助胃肠外营养健康教对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者从医行为。

五、压疮创面护理操作流程作流程操要点说明----患者姓名核对：告知：患者及家属操作的目的、意义、配合方法、血疱和水泡处理：安尔碘消毒1局部皮肤后，再用生理盐水棉球将多余的消毒液清洗干净，针刺后将液体排出，再贴透明敷料并在敷料评估：4意识、活动能及合作程度；评估患者3·外血疱边缘的不同位置针刺患者病情、营养及皮肤状况，有无大小便失禁针，外层用纱布，根据纱布的吸收次更换纱次或隔日1情况每日更换：或者使用优拓，美10实施贴敷料，外层使用纱布。

根据纱、协助患者舒适体位，暴露压疮部位，以治疗次的吸收情况每垫予压疮部位次或隔3更、移除旧敷料。

辨别压疮及分换纱布。

内层敷、焦痂处理；如不适宜锐性清、创面的局部评估：观察压疮的部位、大长或有难以清除的坏死组织时，用、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液宽、、针对压疮的分期及创面情况给予洽当的处凝胶或水胶体进行自溶清、黄色腐肉、渗液多；生理盐）怀疑深层组织损伤：出现血疱时，针刺后清洗·剪除软化的坏死组织·方美皮贴敷料处理液体排出粘贴透明敷料优拓如无血疱，应做好预防的同时，注意观察评抹干·高吸收性的敷、感染创面；检查细菌培养结期：禁忌按摩：粘贴透明薄膜，如无脱用药：使用银离子敷料或使用含小时应用赛周左右更换；或者每通禁止使用密闭敷料如水胶润轻柔受压部位敷只要有可能不要将患者翻转到先前受压后仍发红的身体表敷、肉芽组织生长较多；渗液较多期I直径大粘贴透明敷料5m的水泡生理盐水清洗·方纱抹干·藻酸5m直径小大水疱按血疱处理的方II期I泡沫敷料期：进行彻底清创，去除坏死亲水纤、肉芽组织生长较少；渗液较少促进创减低感染机会织促进肉芽组织生长·水生理盐水清洗·方纱抹干或为植皮或皮瓣移植皮手术做好创面床准愈合）无法分期：清除创面覆盖物后确定分期，油纱敷料泡体（厚装、上皮爬行的创面：生理盐酸按各分期的创面处洗·方纱抹干·水胶体（薄装油纱度敷泡沫（薄装记录记录处理方法，并做好交压疮患者追踪记录六、预警风险/ □Ⅰ级护理住院号科室床号□病危□病重报告时间：----年入院时间：姓名：性别：龄：:疾病诊断期。

□填写《病人皮肤压疮观察记录表》，若＞Ⅲ□院外带入：期，会诊：□有，□无。

□预警风险:上报时Braden 评分：分。

压疮□难免压疮：预警：□有，□无□填写《病人皮肤压疮期察记录表□院内发生□有申报难免压疮□有□无预警□无。

会诊：□有，□无腕部压预警部位枕后耳廓肩胛肘部骶尾髋部臂部髌骨外踝足跟内踝其它Brade压疮风险评估护理措施单》并落实到位、使用、使用《压疮护理单》并落实到位以取得向患者及家属讲解压疮相关知识及预防压疮的重要性配合、其它护理部跟踪记录签评分或皮肤情Brade----七、压疮危险因素评估筛选出发生压疮的高危人评估患者的压疮危险因素，【护理目标】：群。

【操作重点步骤】判断患者是否属于高危人群：高危人群指昏迷、极度烦躁、1．疼痛、营养不良、肥胖、恶性肿薯恶液质()、大小便失禁、水肿、2小时以上者。