口腔科病历举例入院记录王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。

1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市××医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。

10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。

平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。

平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。

自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。

出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。

父50岁，身体健康。

母48岁，3年来经常有“胃痛”史。

一兄一妹，身体健康。

否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。

体格检查体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。

发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。

肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。

全身表浅淋巴结不肿大。

头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。

两眼瞳孔等大，对光反应存在。

外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。

口腔见专科情况。

颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。

腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。

心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹部柔软平坦，无压痛。

肝、脾未触及。

外阴及肛门未见异常。

肋脊角无叩击痛。

两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。

膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。

口腔颌面外科情况右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。

颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。

肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。

口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。

牙无移位及叩击痛。

下唇无麻木感。

口腔粘膜色泽及形态无异常。

龈上结石中等量++。

舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。

舌运动及感觉功能均无障碍。

硬、软腭无异常，悬雍垂居中。

咽部不充血，扁桃体不大。

腮腺及颌下腺导管口分泌正常。

双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。

咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。

检验及其他检查血、尿、粪常规检查无特殊。

胸透阴性，心电图检查正常。

颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。

边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。

根据下颌骨质破坏阴影。

诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。

最后诊断（1991-12-7）初步诊断1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧1.造釉细胞瘤？下颌体右侧2.舌叶状乳头炎，双侧2.舌叶状乳头炎，双侧3.缺牙3.缺牙4.足癣，双侧4.足癣，双侧入院病历姓名王成伟工作单位职别上海大都机器厂车工性别男住址上海市成都北路998号年龄25岁入院日期1991-11-25婚否未病史采取日期1991-11-25籍贯上海市病史记录日期1991-11-25民族汉病情陈述者本人主诉右下颌无痛性肿大8月余。

现病史1991年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。

此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。

至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。

10月19日来我科门诊。

查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。

结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。

过去史平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。

9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。

无其他急性传染病史。

无皮肤病史。

幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。

前年曾接种五联制剂3针。

系统回顾五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。

鼻无阻塞。

无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。

耳无流脓及肿痛史。

幼年曾有口角皲裂史。

12岁时6因患龋病拔除。

自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。

经医院检查发现局部舌乳头充血。

呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。

循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。

血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。

中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。

个人史出生于上海，7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。

平时不甚注意口腔卫生。

时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。

家族史父母健在，父50岁，身体一般健康。

母48岁，平时有“胃痛史”。

有一兄一妹，均健康。

否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。

体格检查一般状况体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。

发育正常，营养中等。

自动体位。

表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。

皮肤色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。

无黄染及皮疹。

毛发浓黑，有光泽，分布正常。

淋巴结全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。

头部头颅：大小正常，无畸形。

毛发浓黑，分布均匀，有光泽。

无疮疖、外伤及疤痕。

眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。

结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在，视力良好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。

口咽：扁桃体不大，咽部无充血。

口腔情况见颌面外科情况。

颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。

气管居中。

甲状腺不肿大，无结节，无触痛，未闻及血管性杂音。

胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。

肋弓角约90°胸壁无肿块及扩张血管。

双乳对称，未见异常。

肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。

触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线10cm。

右（cm）肋间左（cm）2.0 Ⅱ2.52.0 Ⅲ4.03.0 Ⅳ6.5Ⅴ8.5听诊：心率72/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。

腹部视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。

触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。

未触及肿块、异常搏动及波动。

肝下缘在右缘下1cm，剑突下3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。

胆囊未触及。

双肾均未触及。

叩诊：肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门外生殖器发育正常，无包茎，尿道无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，无压痛。

附睾无结节及压痛。

精索不增粗。

阴囊肤色正常，无脱屑、皲裂及水肿。

肛门无外痔及肛裂。

脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。

关节无红肿，无畸形及运动障碍；两足趾间及足底皮肤有鳞屑，轻度糜烂。

两足拇趾甲面隆起，且呈灰色。

股动脉及肱动脉无枪击音。

桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

桡动脉可触及，搏动有力。

神经系四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。

巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

口腔颌面外科情况面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压痛，边界不清，肤色正常。

下唇无麻木感。

口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。

右侧下颌体部颊舌侧均现隆起，颊侧尤为明显，高出8765|咬合面，肿块前至3|，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，扪及骨质隆起，压迫无乒乓球样感觉，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。

便无移位及叩击痛。

缺牙，未修复，咬合无异常。

唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。

牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外，形态、色泽及坚韧度均无异常。

口腔卫生不良，有中等量龈上牙石。

无口臭。

舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常，两侧舌根部叶状乳头轻度充血，有微痛及异物感，周围粘膜无破溃及糜烂。

舌运动、感觉运动均无障碍，舌系带正常，居中。

硬腭、软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。

腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。

双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。

检验及其他检查血像：白细胞计数4.2×109/L（4600），中性70%，淋巴24%，单核4%，嗜酸2%，红细胞4.2×1012/L(420万)。

血红蛋白100g/L。

尿常规：阴性。

粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。

X线胸透：阴性。

心电图：窦性心律，正常心电图。

颌骨X线摄片：下颌骨正位，显示右侧体后部及升支下部有2.5×6.5cm密度减低区，其中可见分隔状骨质破坏。

侧位片可见多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨质皮变薄，肿瘤区牙根吸收。

意见：右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观，首先应考虑为造釉细胞瘤。

小结患者男性，24岁，右下颌体部无痛性膨隆8月有余。

肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度Ⅱ°～Ⅲ°，但无移位，X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影，肿瘤区牙根吸收。

骨皮质向外膨胀且变薄，但质硬，无乒乓球样感觉。

下唇无麻木感。

咬合关系正常，张、闭口运动无异常。

心、肺、肝、脾无特殊发现。

最后诊断（1991-12-7）初步诊断1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧1.造釉细胞瘤，下颌体及升支，右侧2.舌叶状乳头炎，双侧2.舌叶状乳头炎，双侧3.缺牙3.缺牙4.足癣，双侧4.足癣，双侧病程记录1991-11-25患者发现右下颌体部无痛性肿块8月余。

肿块质硬，无压痛，如乒乓球样大小。

位于肿瘤处牙齿8765|松动Ⅱ°～Ⅲ°，龈缘轻度红肿，粘膜颜色正常，牙无移位。