国际辐射单位及测量委员会 ICRU 第29号第50号报告中规定
PTV：计划靶区（planning target volume）

计划靶区包括：

临床靶区（CTV）、照射中患者器官的移动（ITV） 由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围
以确保CTV得到规定的治疗剂量 计划靶区决定照射野的大小
颈部淋巴结残存：
单个淋巴结残存：

观察2个月后行局部手术切除 局部组织间插植补量
多个淋巴结残存：

观察2个月后行同侧功能性颈清扫
鼻咽癌常规放疗流程
选 择 适 当 的 体 位 （ 仰 卧 位 ） 选 择 适 当 的 头 枕 体 位 固 定 ︵ U 形 或 头 颈 肩 面 罩 ︶
鼻咽癌常规放疗流程
鼻咽癌的放射治疗
中国医学科学院肿瘤医院放疗 科
颈 部 淋 巴 结 分 区
UICC颈部淋巴结分区
LevelⅠ: ⅠA：颌下和颏下三角淋巴结包括颏下三角（前正中线至二腹肌前腹 与舌骨下缘之间的区域） ⅠB：颌下三角区（下颌骨上缘、二腹肌前腹与颌下腺后缘间的区域）
Level Ⅱ:
舌骨下缘以上至颅底（颈上深淋巴结）
总剂量：54~60Gy/7w

鼻咽癌放疗靶区的确定
靶
GTV
区
临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶 临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、 蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结） 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）
CTV1
CTV2
鼻咽癌的推荐靶区
临床分期 T1-2N0 CTV1 P + IN + CN (Ⅱ，RPLN) P + IN (Ⅰ- Ⅴ, RPLN) + CN (Ⅰ-Ⅱ, Ⅴ, RPLN) P + IN + CN (Ⅰ-Ⅴ，RPLN) CTV2 IN + CN(Ⅲ-Ⅴ)
随诊频率：

首次随诊：根据不同情况可在1-3个月

原发灶残存：放疗结束后1个月复诊 颈部淋巴结残存：放疗后2个月复诊

2年内：每3个月随诊一次


2-5年内：每6个月随诊一次
5年后：每12个月随诊一次 3年内最好不拔牙
练习张口：并告知方法
鼻咽癌放疗后的随诊
随诊项目

原发肿瘤情况

大淋巴结+热疗
鼻咽癌放疗靶区的确定
国际辐射单位及测量委员会 ICRU 第29号第50号报告中规定
GTV： 肿瘤区（gross tumor volume）
指肿瘤的临床灶
为一般诊断手段（包括临床检查、CT/MRI/PET）能够诊 断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围

包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶
P值
0.022 0.112 0.708 0.660 0.244 0.052 0.075
鼻咽癌残存灶的处理

鼻咽腔内残存：
腔内近距离治疗，6~8Gy/F，共2~3F
咽旁间隙残存（包括咽后淋巴结残存）：

外照射加量

常规外照射 IMRT 立体定向放疗

组织间插植近距离治疗
鼻咽癌残存灶的处理
14/19 (74%)
106/364 (29%) No data 120/383 (31%)
2/5 (40%)
21/134 (16%) No data 23/139 (17%)
12/14 (86%)
85/230 (37%) 59/91 (65%) 156/335 (47%)
CT/MRI在鼻咽癌诊断治疗中的价值
肿瘤区（GTV）的确定
当肿瘤已行根治术后，则认为没有肿瘤区 确定肿瘤区的意义：
对于根治性放疗：要给予肿瘤区以足够的剂量， 使肿瘤得以控制 便于观察肿瘤随剂量的变化及其它因素的影响
国际辐射单位及测量委员会 ICRU 第29号第50号报告中规定
CTV：临床靶区（clinical target volume）
颞颌关节（左右） 腮腺（左右）
40Gy 54Gy
50Gy
50%的体积受照射量 <30～35Gy
鼻咽癌IMRT剂量处方（医科院肿瘤医院）

GTV： 2.2Gy/F（2.1~2.3） 30F 5F/w 总剂量：63~69Gy/7w

CTV1：2.0Gy/F（2.0~2.1） 30F 5F/w 总剂量：60~63Gy/7w CTV2：1.8Gy/F（1.8~2.0） 30F 5F/w
鼻咽癌的淋巴结转移#（Mir data）
临床淋巴结转移
病例No N+ Level Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Other*
115/164 鼻咽癌 70%
10/115
67/115
11/115
11/115
26/115
3/115
8%
58%
9%
9%
31%
2%
#：就诊时双侧淋巴结转移28%，对侧淋巴结转移3% * ：腮腺、耳后和颊淋巴结
体检 间接鼻咽镜 光导纤维鼻咽镜

增强CT/MRIRESIST 疗中评价的意义：

对肿瘤的放疗敏感性进行评价 作为缩野的依据

及时调整治疗计划
疗终评价

最终疗效评价
急性副反应评价

放疗副反应 化疗副反应

如有残存：决定进一步处理方法
鼻咽癌放疗后的随诊

按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床 灶 （GTV）、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围

根据这个定义：同一肿瘤区可能出现两个或两个以 上的临床靶区的情况
肿瘤区和临床靶区的特点
是根据临床检查和结合静态影像（如：CT、 MRI、PET）确定的 不考虑器官的运动和治疗过程的误差
与所采用的内、外照射方式无关
鼻咽癌模拟定位片+勾画照射野（全束）
鼻 咽 癌 模 拟 定 位 片
加 速 器 射 野 验 证 片
鼻咽癌常规放疗流程
鼻咽癌模拟定位片+勾画照射野（半束）
鼻咽癌常规放疗流程
Shaper
剂量计算
整体铅模
MLC
治疗机 EPID/射野验证胶片
实施治疗
与模拟定 位片比对
鼻咽癌放疗前的准备

病史：




放疗+化疗：


手术治疗：

单个残存：局部淋巴结切除术
多个残存：功能性颈清扫
鼻咽癌放射治疗原则（医科院肿瘤医院）

早期（Ⅰ、Ⅱ期）：

单纯外照射 外照射+腔内近距离治疗

晚期（Ⅲ、Ⅳ期）：

同步放、化疗

PDD 30mg/m2，weekly Taxol 30-60mg，weekly
鼻咽癌Rouvier’s LN转移（After CT ERA）
Incidence of Retropharyngeal lymph Nodes (%)
Total Mclarghlin et al. 1995 Chua et al. 1997 Chong et al. 1995 Total N0 Neck N+ Neck



诊断 肿瘤侵犯范围的确定（靶区的确定） 分期 2D/3D治疗计划设计 疗效评价 随诊
鼻咽癌的治疗

放疗：为主要治疗手段


常规外照射 计划性外照射野+腔内治疗 立体定向放疗 3D-CRT/IMRT
诱导化疗 辅助化疗 同步放化疗 放疗后鼻咽局部复发的手术切除 放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗
区域淋巴结情况
易发远转部位 急性放疗反应（粘膜、皮肤、耳、放射性脊髓炎等） 晚期放疗反应（粘膜、皮肤、唾液腺、听力、CNS等）
临床表现：七大症状，三大体征 体格检查：KPS、五官科检查、颈部触诊、颅神经检查、听力检查
间接鼻咽镜检查、光导纤维鼻咽镜检查 活检 头颈部CT / MRI 胸片、颈腹部超声、骨ECT 血清学检查：EBV（VCA-IgA，EA-IgA） 血项、血生化、肝功能

特殊检查：


影像学检查：


化验室检查：
ⅡA：颈A前 ⅡB：颈A后
Level Ⅲ: 中颈淋巴结（舌骨下缘至环环状软骨下缘） Level Ⅳ: 下颈淋巴结（ 环甲膜至锁骨上缘） Level Ⅴ: 颈后三角淋巴结（后界：斜方肌前缘，前界：胸锁乳突肌后缘， 下界：锁骨，上界：颅底）
ⅤA：环状软骨下缘以上区
ⅤB：环状软骨下缘至缩骨上缘区 Level Ⅵ: 颈前淋巴结（后界：颈动脉鞘前方，上界：舌骨， 下界：胸骨切迹） Level Ⅶ: 上纵隔淋巴结（至主动脉弓上）

鼻咽癌IMRT剂量规定（医科院肿瘤医院）
处方剂量: 是指包绕至少95%的PTV的最低剂量 PTV接受>110%的处方剂量的体积应<20% PTV接受<93%的处方剂量的体积应<3% PTV外的任何地方不能出现>110%的处方剂量
危及器官限量（医科院肿瘤医院）
脑干 45Gy
脊髓 视交叉（1.50.5cm）


分期及详细描述肿瘤大小和部位 口腔处理
鼻咽癌放疗中注意事项
每周应进行：

肿瘤情况的详细记录（原发灶和颈淋巴结）

急性副反应的评价

放疗反应：RTOG分级标准 化疗反应：WHO分级标准

血象监测 营养摄入的监测
放疗中期评价

在DT50Gy时应进行疗中疗效评价

临床检查