心衰、休克；严重并发症（如发热>38℃、血栓等）；新出现的 心电图心肌缺血表现；不理解或不配合患者。
第四节 康复治疗
Ⅱ期康复治疗目标
逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、 娱乐活动等。
运动能力达到4～6 METs，提高生活质量。对于体力 活动没有更高要求的患者可停留在此期。
第四节 康复治疗
冠心病的康复
第一节 冠心病概 述
一、基本概念

冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病或称冠心病（coronary artery heart disease，CHD）
是由于血脂增高、血管壁损伤等导致冠状动脉壁脂 质沉积形成粥样硬化斑块，在粥样硬化斑块的基础 上逐渐形成血栓，造成冠状动脉管腔狭窄甚至阻塞， 导致心肌缺血缺氧甚至坏死。
以循序渐进地增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并 症时即可ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ始。
康复治疗的基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐 受的日常活动。
康复治疗采用团队合作模式，即由心脏科医师、康复科医师、 康复治疗师（物理治疗、作业治疗、心理治疗等）、护士、营 养师等共同工作。
第三节 康复治疗
Ⅱ期康复治疗措施
断心肺功能。
踏板试验（活动平板试验）：是常见的逐级运动试验，采用 症状限制性运动试验。常用的方案是Bruce方案。
踏车运动试验：功率自行车上，通过增加踏车的阻力而加大 运动负荷。
简易运动试验 ：①定时运动法：6min或12min；②定距离运 动法：能安全行走200m可出院。
运动试验禁忌症：绝对禁忌症、相对禁忌症。
三、行为类型评定
行为类型是美国著名心脏病专家M.Friedman和R.H.Roseman于 20世纪五十年代首次提出的概念。
许多冠心病人都有表现出共同而典型的行为特点，如雄心勃勃， 争强好胜，醉心于工作；但缺乏耐心，容易产生敌意情绪，常有 时间匆忙感和时间紧迫感等；他们把这类人的行为表现特点称为 “A型行为类型”（TABP）。
心源性猝死型：突发心脏骤停而死亡，多为心脏局部 发生电生理紊乱或起搏、传导障碍引起。
急性冠脉综合征（ACS）：
1、不稳定性心绞痛（UA） 2、急性心肌梗死（AMI）：分为ST段抬高的心肌梗死 （STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI） 3、心脏性猝死（SUDDE DEATH）
第一节 冠心病概 述
冠脉造影
第一节 冠心病概 述
六、冠心病的治疗
药物治疗
硝酸酯类，如硝酸甘油，消心痛，欣康，长效心痛治。
他汀类降血脂药，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延缓或阻止动脉硬化进 展。
抗血小板制剂，阿司匹林每日100-300mg，终生服用。过敏时可服用抵克 立得或波立维。
β- 受体阻滞剂 ，常用的有倍他乐克，阿替乐尔，康可。
心绞痛型冠心病：稳定型（劳力性）、不稳定性。 心肌梗死型冠心病 无症状型（隐匿型）冠心病 心力衰竭和心律失常型冠心病 心源性猝死型冠心病
第一节 冠心病概 述
临床表现：心绞痛、心律失常
心绞痛型：胸前区剧烈疼痛，压迫、憋闷、紧缩感，可放射至左肩、 左上肢内侧、左颈部等，持续时间一般几分钟（<30min）。诱因 常见的有：过度用力、情绪激动、饱食等。休息或用硝酸酯制剂后 缓解。 稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）：与心肌耗氧增加有关，病情相对 较稳。 不稳定型心绞痛：与冠脉血流储备量减少有关，疼痛程度较重、时 限较长、含服硝酸甘油不易缓解。
康复分期： Ⅱ期（恢复期）：患者出院开始，至病情稳定性
完全建立为止。时间5-6周。
原理：患者在此期主要是要保持适当的体力活动，逐步适应家
庭活动，等待病情完全稳定，准备参加Ⅲ期康复锻炼。
适应症：患者生命体征稳定，运动能力≥3 METs，家庭活动时
无显著症状和体征。
禁忌症：（与Ⅰ期相似）稳定型心绞痛；血压异严重心律失常、
相对禁忌症：高血压（>180/100mmHg）、运动时低血压、明显心动过速或 过缓、中度瓣膜病、扩心、房室传导阻滞、严重肝肾甲状腺疾病、严重糖尿 病、血电解质紊乱、风湿病、晚期妊娠、严重贫血、情绪激动等。
第四节 康复治疗
Ⅲ期康复治疗措施
康复分期： Ⅲ期（维持期）：病情处于较长期稳定状态，或
Ⅱ期过程结束的患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐 性冠心病。康复疗程一般为2-3个月，自我锻炼应持续终身。
原理：①外周效应：指心脏之外的组织和器官发生的适应性改
变，是公认的冠心病和各类心血管疾病康复治疗机制。 ②中心 效应：指康复训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成 （冠脉生物搭桥），冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩性相应 提高。③危险因素控制。
○适应证：①需要明确临床诊断（如冠心病、心律失常等）， 指导临窗治疗的患者；②需要确定心血管功能状态的患者； ③制订或修改运动处方前；
○禁忌证：未控制心力衰竭、急性心衰、严重心律失常、
不稳定性心绞痛、近期心肌梗死非稳定期、急性肺动脉
栓塞、严重高血压（收缩压≥200mmHg或舒张压≥120mmHg） 等；
第四节 康复治疗
Ⅰ、Ⅱ期康复方案的调整与监护
在训练过程中没有不良反应，运动/活动时心率增加<10次/分钟， 次日训练可以进入下一阶段。
运动中，心率增加在20次/分钟左右，则需要急性同一级别的运 动。
心率增加>20次/分钟，或出现任何不良反应，则应该退回到前 一阶段运动，甚至暂时停止运动。
第二节 冠心病康复功能评定
Killip分级
（适用于评估急性心肌梗死所致心力衰竭的临床分级）
心功能 I级 II级
III级 IV级
临床情况
无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死 率0-5%。
轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出 现第三心音奔马律、持续性心动过速或其它心律失常，静脉压 升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。
适应症：临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型劳
力性心绞痛，隐匿性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后， 心脏移植术后；安装起搏器后。
第四节 康复治疗
Ⅲ期康复治疗禁忌症
绝对禁忌症：临床情况不稳定患者，包括未控制的心衰、严重左心功能障碍、 严重心律失常、急性冠脉综合征、急性心包炎、心肌炎、心内膜炎、严重高 血压（>210/100mmHg）、急性肺栓塞、传染病、发热、瓣膜病、肺水肿、 精神病发作等；
第二节 冠心病康复功能评定
超声心动图运动试验：
可以直接反应心肌活动情况，还可以反应心肌内血 液变化情况。运动超声心动图比安静时检查更有利 于提示潜在异常，提高试验敏感性。踏车运动试验： 功率自行车上，通过增加踏车的阻力而加大运动负 荷。
一般采用卧位踏车方式。
第二节 冠心病康复功能评定
次/分，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正 常，体温正常。
禁忌症：不稳定型心绞痛；血压异严重心律失常、心衰、休克；
严重并发症（如发热>38℃、血栓等）；新出现的心电图心肌缺 血表现；不理解或不配合患者。
第四节 康复治疗
Ⅰ期康复治疗目标
低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走 100～200米或上下1～2层楼而无症状和体征。
心功能 I级 II级
III级 IV级
临床情况
患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动 不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自 觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸 困难或心绞痛。
一般活动即引起上述的症状。
心脏病患者不能从事任何体力心脏病患者体力活动明 显受限，小于平时活动。休息状态下出现心衰的症状， 体力活动后加重。
第三节 康复治疗
Ⅰ期康复治疗措施
康复分期： Ⅰ期（住院期）：急性心肌梗死或急性冠脉综
合征住院期康复。（包括经皮冠脉支架植入术后或经皮腔内冠脉 成行术后早起康复。）时间3-7天。
原理：通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不良
影响。
适应症：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率＜110
心肌梗死型：持续性胸骨后剧烈疼痛、发热，甚至心律失常、休克、 心衰。冠脉供血急剧减少或中断，导致局部心肌坏死。有心电图动 态性改变和心肌坏死的血清心肌 标志物的动态改变。
第一节 冠心病概 述
无症状型（隐匿性）：有明确心肌缺血的实验室表现 和冠心病危险因素，但无临床症状。
心力衰竭和心律失常型：以心衰和心律失常为主要表 现。
B型行为是与A型行为相反的一种类型，缺乏竞争性，喜欢不紧张 的工作，喜欢过松散的生活，无时间紧迫感，有耐心，无主动的 敌意。
第三节 康复治疗
冠心病康复
指综合采用积极主动的身体、心理、行为和社会活 动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血 管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面 达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预 冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减 轻残疾和减少再次发作的危险。
A级 无心血管疾病的客观依据； B级 客观检查示有轻度的心血管疾病； C级 有中度心血管疾病的客观依据； D级 有严重心血管疾病的表现。
第二节 冠心病康复功能评定
二、运动功能评定
心电运动试验：逐步增加运动负荷，以心电图为主要检测手
段，并通过试验前、中、后的心电图、症状、体征的反应来判
运动能力达到2～3 METs，能够适应家庭生活。 使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心理上
适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。
第四节 康复治疗
Ⅰ期康复治疗方案与实施
床边活动（个人生活如吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等 ）；呼吸 训练（训练腹式呼吸）；坐位训练（病情平稳后第一天就开 始）；步行训练（床边站立开始，克服体位性低血压；逐渐床 边步行）；大便（床边座便器，尽早坐位大便，保持排便通 畅）；上、下楼；心理康复与健康教育（克服焦虑与恐惧）等。