医疗机构基本信息登记表
医疗机构名称：
法人代表：主要负责人：主管单位
医疗机构类别：所有制形式：经营性质：
详细地址：
单位联系：负责人联系
执业许可登记号（医疗机构代码）：
登记诊疗科目：
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。

床位数：牙科诊椅数：
个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）编码：
执业类别执业围。

医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；
医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；
填表人：填表日期：
非法行医和非法采供血巡访记录表
单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人
地址联系
巡访中发现：（注：是√否ⅹ）
□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1无《医疗机构执业许可证》。

□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3. 等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目围开展诊疗活动。

□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。

□6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。

□7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。

备注：存在其它问题的另附详细情况说明。

陪同检查人员：卫生计生监督协管员：
年月日年月日
计划生育基本信息登记表
医疗机构名称：
法人代表：主要负责人：主管单位
医疗机构类别：所有制形式：经营性质：
详细地址：
单位联系：负责人联系
执业许可登记号（医疗机构代码）：
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年
月日
医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；
计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年
月日：
计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、
避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□
母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日
母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□
母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数：
填表人：填表日期：
计划生育相关信息巡查记录表
单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人
地址联系
巡查中发现：（注：是√否ⅹ）
□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展B超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。

□1.1无《医疗机构执业许可证》。

□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□3.未取得《计划生育技术服务执业许可证》或未核准登记计划生育专业开展放取环等计划生育技术服务。

□4.是否超出核准登记的计划生育项目开展计划生育技术服务。

□5.是否超出核准登记围开展B超、不育症诊治等诊疗活动。

□6.医疗机构B超室、妇产科等相关科室是否贴有禁止“两非”标识。

□7.医师是否未经注册妇产科专业而从事妇科诊疗、终止妊娠手术、放取环等诊疗活动。

□8.护士未取得医师执业证书从事终止妊娠手术、放取环等诊疗活动。

备注：存在其它问题的另附详细情况说明。

陪同检查人员：卫生计生监督协管员：
年月日年月日
卫生计生监督协管巡查登记
机构名称：年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫
生计生监督执法机构或帮助整改等容）。