适用于静脉 穿刺困难的 病人
阿片类药 吗啡、哌替 （吗啡、 啶就要组织 芬太尼、 刺激性不宜 舒芬太尼） 使用 和曲马多
适用于术后中、 神经丛或神经干
重度疼痛
留置导管采用
PCA持续给药
低浓度罗哌卡 0.15~0.2%罗 因或布比卡因 哌卡因 等局麻药复合 0.1~0.125%布 吗啡、芬太尼、 比卡因 舒芬太尼等
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NSAIDs类镇痛药带来的临床问题
1、消化道刺激、出血风险 2、心血管风险
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三、镇痛的途径
1、口服 2、肌注 3、静脉 4、椎管内 5、皮下 6、直肠 7、区域神经阻滞 8、其他：物理治疗、针灸、针刀治疗等
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吗啡的不同给药途径的镇痛强度
口服：直肠=1:1
口服
1
口服：皮下=1:2 口服：静脉=1:3 静脉：硬膜外=1:10
±非阿片类镇痛药
±辅助药物
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
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7.良好的镇痛五要素
安全镇痛 清醒镇痛 运动镇痛 低副作用镇痛 患者高满意度镇痛
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二、围术期常用镇痛药物
阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼） NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂） 钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林） α2受体激动剂（可乐定） NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬） 局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）
单次给药剂量：病人疼痛时自控镇痛一次 给药剂量；
锁定时间：PCA装置两次单次剂量间的间 隔时间，是安全保护措施；
背景输注速度：PCA装置持续输注的速度
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PCA不同给药途径
静脉PCA 皮下PCA
英文缩写 PCIA
PCSA
硬膜外PCA PCEA
外周神经PCA PCNA
临床应用 常用药物
适用于术 后中、重 度疼痛
§ 眩晕6%；镇静与感觉异常1 § 瘙痒、皮疹 § 呼吸抑制: 严重时可出现呼吸停止、心
脏停搏、死亡1
特殊问题
§ 长期应用可使机体产生耐受性 和成瘾性
§ 突然中断使用可出现戒断症状
阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗 效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用
1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001.
3、左小腿截肢术后1个月了，病人还在喊痛，如 何处理？
3
我院现有的镇痛药物
口服：
美洛昔康、塞来昔布、氨酚双氢可待因、洛芬待因、尼美舒利、曲马多、吗 啡、羟考酮、盐酸二氢埃托啡……
注射用：
氯诺昔康、帕瑞昔布、双氯芬酸钠、地佐辛、喷他佐辛、布桂嗪、哌替啶、 吗啡、芬太尼（舒芬太尼、瑞芬太尼）……
从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防
围术期镇痛的处理
南华大学附属南华医院疼痛科 周华茂
1
人类与疼痛的抗争
止痛 安全镇痛
发现止痛物质 新药的研制
最小有效剂量 个体化给药 自控镇痛
舒适镇痛
多模式镇痛 超前镇痛
2
可能每天都会出现的场景
1、急诊刚送来一个手外伤的患者，痛的嗷嗷叫， 怎么镇痛？
2、病人白天做了游离皮瓣手术，晚上痛的厉醋，不同厨师不同口味！ 各种镇痛药物，如何镇痛效果最优化？！
5
内容提纲：
1.疼痛的概述 2.围术期常用镇痛药物 3.常用的镇痛技术 4.围术期镇痛新理念
6
一、疼痛的概述
疼痛（Pain）：
1.疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不愉快 的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。 2.急性疼痛：＜1个月
输液控制装置，当意识到疼痛时候，通过 控制器将一次镇痛药物注入体内，实现自 控镇痛。
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PCA的优点
血药浓度稳定 镇痛效果个体化，按需给药 减少病人疼痛时等待处理时间，即刻镇痛 减少术后并发症 提高医疗满意度 减轻医护人员工作负担
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PCA常用术语
负荷量：PCA开始时首次用药剂量，快速 达到镇痛所需血药浓度；
阿片类药 钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林) NMDA受体拮抗剂（氯胺酮） COX-2抑制剂/局麻药 患者教育 抗焦虑药 阿片类药
Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463.
14
阿片类药物带来的临床问题
副作用
§ 便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴 留 5-30%1
亚急性疼痛：1个月＜亚急性＜3个月 慢性疼痛：＞3个月 3.疼痛的分类： 按疼痛程度分类：轻度、中度、重度 按疼痛部位分类：头痛、颈痛、腰痛… 疼痛的持续时间分类:急性、亚急性、慢性 疼痛的神经生理学分类：伤害感受性、非伤害感受性
躯体疼痛 内脏疼痛
病理性神经痛 心因性疼痛
7
4.疼痛的评估：数字分级法 Numeric Rate Scale，NRS
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四、围术期镇痛新理念
-围手术期镇痛≠手术后镇痛
围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更
重要的是防止外周及中枢敏化的发生。 -预防性镇痛（Preventive Analgesia）
采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施， 以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓 “超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。）
静脉
3
硬膜外 30
硬膜外:蛛网膜下腔=1:10。 蛛网膜下 300 腔
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药物种类 阿片 NSAIDs 局麻药
给药途径
给药方式
静脉
间断
椎管内
连续
神经（丛） PCA
口服
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病人自控镇痛
Patient controlled analgesia,PCA
PCA工具：镇痛泵 PCA是一种新型镇痛给药装置。病人佩戴
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药物镇痛靶点
作用缓解 刺激
生理学机制 刺激/转导 炎症反应
外周敏化
可能的措施
精细的手术操作/预防刺激敏化 抗炎药(COX-2抑制剂 ) COX-2抑制剂 局部麻醉药
传导 调节 感知
次级感觉传入
阿片受体 钙通道 NMDA 受体 中枢敏化 上行通路和 下行通路 情绪反应
局麻药的使用 神经阻滞或毁损
8
疼痛评分标准
9
5、疼痛的危害
生理上及 精神上的
危害
影响饮食起居
各系统功能失调 免疫力低下 痛性残疾
精神痛苦、自杀
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6.三阶梯镇痛方案及原则
基本原则：
1、按阶梯给药
2、口服/无创给药
3、按时给药
4、个体化
中度
5、注意具体细节
轻度
疼痛消失
重度
强阿片类药物
±非阿片类镇痛药
±辅助药物 弱阿片类药物