术前——超前镇痛
1、作用机理——作用中枢，提高痛域 2、药物选择 （1）阿片类 （2）曲马多 （3）COX-2抑制剂 （4）不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用7-10天 3、用药方法：按时给药 VS 按需给药
术中疼痛管理
1、麻醉医生——疼痛管理的重要合作者 2、手术医生
（1）微创操作
（2）伤口周围浸润麻醉
吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼

人工合成的苯基哌啶类镇痛 药，镇痛效力为吗啡的80-100倍。 特点是起效快，时效短，副作用 小。肌肉注射15min起效，作用 时间1-2h。一般限于手术室内使 用偶尔可以小剂量（25－50μ g） 静注，血浆浓度1－2ng／ml 重复用药后可导致明显的蓄 积和延时效应，快速静脉注射芬 太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬 而影响通气
影响术后疼痛严重程度的因素
1、遗传因素 2、身体因素 3、心理因素 4、情感因素 5、人格特点 6、社会、文化和人际因素 7、以前的疼痛经历
疼痛评估
语言评分法(Verbal rating scale, VRS)按从疼痛最轻到最重的 顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同 的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)用一条100 mm的水平 直线，两端分别定为不痛到最痛
数字评分法(Numeric rating scale, NRS)NRS是一个从0—10的点 状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一 个数字描述疼痛 面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS）由六种面部表情及 0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍
7岁以上常用视觉或数字评分法，能自己诉说疼痛的程度、位置和性质
治疗剂量的吗啡对血容量正 常病人的心血管系统一般无明显 影响。对低血容量病人则容易发 生低血压，在肝、肾功能不全时 其活性代谢产物可造成延时镇静 及副作用加重。
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◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
镇痛作用相当于吗啡的 1/10,肌注10min起效，作用时 间为2-4h，成人每次25-50mg静 脉注射，无拟迷走神经效应， 可以减轻术后寒战;大剂量使用 时，可导致神经兴奋症状（如 欣快、瞻妄、震颤、抽搐）， 肾功能障碍者发生率高，可能 与其代谢产物去甲哌替啶大量 蓄积有关，禁忌和单胺氧化酶 抑制剂合用，在ICU或PACU不推 荐重复使用。
围手术期患者疼痛管理
疼痛的概况
WHO,1971, IASP 1986, “疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的 不愉快感觉和情感体验”
消除疼痛是患者的基本人权,也是现代医生的重要的工作内容 2001年（APSPC） 疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五大生命体征 (2002年,国际疼痛大会)
手术导致疼痛的机理
手术 行为变化 急性疼痛
慢性疼痛
上扬
神经学改变
Neuronal changes
术后疼痛
美国每年有2300万台手术，50％病人因用药不足而继发未缓解 或未充分治疗的疼痛
Robert M Perourka MD 美国药学院年会 洛杉矶
术后病人大约有75％诉有疼痛（中国） 术后痛：由于手术切口的创伤，内脏器官损伤刺激和引流物的 刺激而导致的术后即刻痛
利多卡因
布比卡因 罗派卡因 丁卡因 …
苯二氮
止吐药 氟哌利多 抗抑
吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼

肌注后15-30min起效，4590min产生最大效应，作用时间 为4h，静脉注射20min产生最大 效应，成人每次2-4mg，10－ 20min可以重复。
◆
麻 醉 性 镇 痛 药
吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼

◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
纯粹的短效μ 受体激动剂， 临床效价与芬太尼相似，是阿芬 太尼的15－30倍，终末半衰期 9.5min，血浆浓度为1－2ng，单 次静脉注射12.5－25 μ g ，可 用于短时间镇痛，临床多采用持 续输注（0.025－0.15 μ g／kg ／min），瑞芬太尼代谢途径是 被组织和血浆中非特异性酯酶迅 速水解。代谢产物经肾排出，清 除率不依赖于肝肾功能。在部分 肾功不全病人的持续输注中，没 有发生蓄积作用，对呼吸有抑制 作用，但停药后3-5分钟恢复自 主呼吸。
对疼痛评估的建议
术前对患者及家属宣教疼痛相关的理念及知识。
疼痛评估选择恰当的方法和时间,记录疼痛程度及治 疗反应。 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。 推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。
观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生 理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗 后参数的变化，尤其是对不能交流的病人。
（3）止血带的应用
术后疼痛管理
1、中枢与外周镇痛药
---促进术后早期康复
--阿片类或奇曼丁+NSAIDs（COX2）
2、静脉与口服镇痛
3、局部与全身镇痛结合来自术后镇痛的原则1、明确伤害刺激的来源和疼痛的原因，排除手术并 发症引起的疼痛反应 2、镇痛方法和药物的选择应考虑安全、有效、对生 理影响小、简便易行等多种因素
疼痛
痛觉超敏
递减调制
背角 脊根神经 节
递增传入
局部炎症因子
脊髓丘脑 束
外周神经元 外周伤害感受器 损伤
疼痛对人体影响
心动过速 O2消耗 心脏负荷加重 交感神经活动 区域血流 心肌缺血 焦急
外周血管收缩
肺功能抑制
疼痛
肺膨胀不全
情绪低落 情绪低落
失眠
感染和高 碳酸血症
呼吸抑制 组织缺氧
术后疼痛的演变：恶性循环
3、根据疼痛程度选用镇痛药和镇痛方法，建立有效 的镇痛药水平、保持镇痛效果
4、术后镇痛的药物，应从最低有效量开始，定时评 估和调整镇痛方案，注意个体差异
急性疼痛的干预措施
1、疼痛治疗药物
2、疼痛治疗的方法 3、疼痛治疗相关的制度
1、镇痛用药
镇痛药 他辅助药物 局麻药 其
阿片类 卓类 曲马多 NSAIDs 可乐定 郁 …
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼

◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
由于其对阿片受体的亲和力 强，镇痛作用是芬太尼的5－10 倍，作用时间是2倍，血浆浓度 为0.002－0.2ng，单次静脉注射 2－5 μ g，舒芬太尼在持续输注 过程中随时间剂量减少，但唤醒 时间延长，对心血管抑制轻，对 呼吸抑制与芬太尼相似