颜德馨教授从气血辨治疑难杂症的经验Professor Yan Dan Dexin πs Experience in T reating I ntractable Disease from Q i and B lood赵昊龙1ZH AO Hao 2long指导:颜　新2Supervis or :Y AN X in 摘要:颜德馨教授临床诊治疑难杂症的经验。

强调气血辨证,治则以平衡气血为重。

如以疏畅气机法治疗顽固性胸脘胁痛,以升降气机法治胃肠功能紊乱,以益气升阳法治疗老年性痴呆,以活血通络法治疗血管瘤,以活血祛痰法治疗冠心病、高脂血症,以及温阳化瘀法治疗阳痿,温经活血法治疗充血性心力衰竭、病态窦房结综合征等。

关键词:颜德馨;气血辨证;平衡气血;疑难杂症;临床经验中图分类号:R 241.3;R 249.2 文献标识码:A 文章编号:1007-1334(2002)03-0013-031.上海同济大学附属铁路医院(上海　200092)Railway H ospital A ffiliatde to T ongji University ,Shanghai 2.上海中医药大学(上海　200032)Shanghai University of T raditional Chinese Medicine 中医疑难病以症状怪异,虚实兼夹、寒热错杂为主要特点,故辨证、治疗较为棘手。

颜德馨教授从气血辨证入手,认为“气为百病之长,血为百病之胎”,因此“疏其血气,令其条达”则病无以生,处方用药多从“通”字着眼,平衡气血为其主要治则,每能力挽沉疴。

一、从气论治 1.疏畅气机 此法是针对“郁证”的一种主要治疗方法。

郁证系指情志怫郁,气机不畅所致的一类疾病。

治郁先理气,气行郁自畅,通过舒畅气机,不仅能舒肝解郁,而且可藉以根治多脏腑病变,故临床辨证用药,不论是补剂、攻剂,包括化痰、利湿、活血等方中,均配以舒畅气机之法,如取小茴香、乌药配泽泻治水肿,檀香配生麦芽治食滞,生紫菀配火麻仁治便秘。

对气郁甚者则取芳香开窍之品,借取辛香走窜之性,以畅气开郁,如用苏合香丸治顽固性胸脘胁痛,以麝香治厥逆、神经性呕吐、呃逆、耳聋等。

临证所见,气机郁滞以肝、肺、胃病变最为多见。

因肝气易郁结,肺气易壅逆,胃气易阻滞,每用逍遥散化裁统治,以舒畅气机,使气血平和,脏腑协调,邪去正安,如取逍遥散加黛蛤散等治支气管扩张咯血;加山羊角、石决明等治高血压病;加生蒲黄、葛根等治冠心病心绞痛;加平地木、仙人对坐草治乙肝;合四逆散治慢性胃炎;合痛泻要方治结肠炎;合化瘀赞育汤治不孕不育等。

若气郁化火,兼有痰热者,则取柴胡加龙骨牡蛎汤加减,此方以小柴胡汤之半去甘草加桂枝,意在舒畅肝气;加茯苓、大黄清泄痰热;佐以龙骨、牡蛎重镇邪热所扰之魂魄;加铅丹之重坠者,以除膈上之痰,因其有毒,且对胃肠有刺激作用,常以代赭石代之,临床对脑动脉硬化、帕金森病、顽固性失眠、癫痫等难治病,属肝胆郁热,痰浊内扰者,常取此方加减。

2.升降气机 适用于气机升降失常之证。

气机升降出入是维持机体内外环境动态平衡的保证,六淫七情可使脏腑偏盛偏衰,偏盛则气机升降太过,偏衰则气机升降不及,气机升降不顺其常,当升反降,应降反升,导致脏腑之间升降失常,从而呈现症状错综复杂,病理虚实夹杂,清浊相干的状态,故治宜升降气机法。

脾胃为气机升降枢纽,脾主升清,胃主通降,为生化之本。

若脾气失健而不升,胃气失和而不降,气机升降失调,湿、痰、瘀诸邪内生,则心下痞满、脘胁胀痛、形体消瘦等症迭起。

至此之时当复其升降。

颜师习用一升一降之对药。

如枳壳配桔梗升降气机治冠心病;柴胡配青皮宽胸畅中治肝胆疾病;升麻配乌药、茯苓提壶揭盖治泌尿系统疾病;葛根配枳实升清降浊治结肠炎;苍术气香而性燥,统治三焦湿浊,质重而味厚,以导胃气下降,配以升麻质轻而味薄,引脾气上腾,二味相配,则清气得以升发,浊气得以下泄,临床辨证加入诸方中,用治慢性胃炎、胃下垂、胃肠功能紊乱、慢性肝炎、胆囊炎、胰腺炎等。

3.益气升阳 此法是李东垣治疗脾胃内伤病症的主要治法。

李氏认为“脾胃内伤,百病由生”,病理关键在于脾胃虚弱,阳气不升,故在治疗上强调补脾胃之气,升阳明之气,使脾胃健,元气充,则诸病可愈。

颜师取其意,临床变而通之。

如湿浊等邪久羁不去,用人参、黄芪等甘药补气,配升麻、柴胡、葛根等・31・上海中医药杂志2002年第3期辛药升发脾阳以胜湿,临床每取李氏清暑益气汤化裁,治冠心病、心肌梗死、心肌疾病、胃病、肝胆疾病以及肾炎、尿毒症等属中气不足兼有湿热之邪的病证。

颜师临床喜用升麻,认为升麻味辛体轻上升,最能疏引脾胃之气上升。

另外,颜师认为补气升阳法具有引血上行的作用。

清阳之气出上窍,实四肢,发腠理,血液上行于脑,亦全赖清阳之气的升发。

清阳之气衰则血气不升,脑络失养,见头痛、眩晕、健忘等症。

临床治疗高血压病、脑动脉硬化、老年性痴呆等病,常用补气升阳为基础,适当加入散风之品,如蔓荆子、葛根、细辛、白芷等,再加入川芎、赤芍药、桃仁、红花等活血化瘀之品以调整气血升降,引血上行。

二、从血论治 1.清热活血 取活血药与清热药同用,适用于血热瘀血证。

热毒内郁可熬血成瘀,瘀血内结也可蕴热化毒,形成瘀热,多见于各种创伤性炎症、病毒性感染、慢性溃疡、变态反应性炎症及结缔组织病、出血性疾病、肿瘤等疑难病证。

各种感染发热,若多用寒凉,往往会导致血受寒则凝之弊,治疗用药“温病用凉药须佐以活血化瘀之品,始不致于有冰伏之虞”的原则,于清热解毒方药中加入丹参、丹皮、桃仁、赤芍药等化瘀之药,既可提高疗效,又能防止血瘀形成。

而瘀血郁而发热亦属内伤发热,起病缓慢而缠绵,久治不愈,因血瘀部位不同则发热程度和表现也有所区别,临床则以仙方活命饮、清营汤、犀角地黄汤、自拟犀泽汤(广犀角、泽兰、仙人对坐草、平地木等)等辨治。

2.活血止血 取活血药与止血药同用,有相反相成的作用,适用于血瘀出血证。

凡出血必有瘀血停滞体内脉外,瘀血不去,血难循经而行,以致出血反复不止,若单用止血法往往难以奏效,当去蓄利瘀,使血返故道,不止血而血自止。

临床所见的咳血呕血,其色紫黑或鲜红有块,或便血如漆,或尿血作痛,或肌衄累累,均为血瘀出血之象。

治宜活血以止血,如用止血粉(大黄、生蒲黄、白芨)治胃与十二指肠溃疡出血;投花蕊石散以治咯血、便血、溲血;以水蛭粉吞服治小脑血肿;用生蒲黄、参三七治眼底出血;取贯众、益母草治功能性子宫出血;用马勃、生蒲黄外敷治舌衄等皆有化瘀止血之义。

3.活血通络 取活血药与通络类药同用,适用于络脉瘀阻证。

外感六淫,内伤七情,饮食劳倦等均能致气血阻滞而伤人经络,经络中气血阻滞,运行不畅,当升不升,当降不降,可引起脏腑病变。

初为气结在经,症见胀痛无形,久则血伤入络,症见刺痛有形。

由于经脉痹阻,败血瘀留而成顽痛、积、疟母、内疝等疑难病证。

颜师习用辛温通络之品,如桂枝、小茴香、威灵仙、羌活、独活等与活血药配伍,谓其既能引诸药直达病灶而发挥药效,又辛温之药大多具有辛香理气温通经脉的作用,能推动气血运行,促进脏腑功能活动,有利于气滞血瘀,瘀阻脉络等病证的消除。

对络病日深,血液凝滞,络脉久痹的沉疴痼疾,则非一般辛温通络之品所能获效,颜师尊叶天士“每取虫蚁迅速、飞走诸灵、俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通”之法,灵活施治于多种疑难杂症,投以水蛭、全蝎、蜂房、地鳖虫等虫蚁之类以搜剔络脉之瘀血,松动其病根,临床多以活血药为基本方,配以僵蚕、蝉衣、白芷等治过敏性鼻炎;辅以桂枝、小茴香、肉桂治妇人痛经、不孕;并自拟消瘤丸(水蛭、牡蛎、延胡索等)治血管瘤。

4.活血祛痰 取活血药与祛痰药同用,适用于痰瘀胶结证。

古有“怪病多痰”、“怪病多瘀”之说,津血同源,若机体失其常度,则津凝为痰,血滞为瘀,久之痰瘀互结。

临床所见的冠心病、高脂血症、脑血管病、老年性痴呆、尿路结石、哮喘、类风湿性关节炎、癫痫等疑难病证,均有痰瘀胶结之象。

常配的化痰药如半夏、南星、陈皮、白芥子等。

痰瘀互相影响,用药必须兼顾。

若患者形体肥胖,舌苔浊腻而垢,口甜而粘,脉沉弦细滑,治宜化痰为主,方用黄连温胆汤、瓜蒌薤白汤化裁;若患者面色黧黑,唇青舌紫,瘕积聚,脉沉迟涩或弦紧,当以活血为主,方选桃红四物汤、血府逐瘀汤加减。

临床两法常配合应用。

如选半夏、茯苓、陈皮、枳壳、桔梗、丹参、川芎、降香以宣痹化饮,活血通脉治冠心病心绞痛;以通窍活血汤合黄连温胆汤活血安神,豁痰开窍治老年性痴呆;取虎杖、山楂、决明子、苍术、白术祛血中之痰浊治高脂血症;用血府逐瘀汤加白芥子、甘遂等治泌尿系结石合并肾盂积水等。

三、气血双治 1.理气活血 取活血药与理气药同用,是最常用的相使配伍法,适用于气滞血瘀或血瘀气滞证。

临床疑难杂症由气滞血瘀引起的最为常见。

颜教授根据瘀滞部位不同,而选用相应的方药。

如取丹参饮加味治慢性胃炎;膈下逐瘀汤治溃疡性结肠炎;身痛逐瘀汤治类风湿性关节炎;癫狂梦醒汤治癫狂等。

2.益气活血 取活血药与补气药同用,适用于气虚血瘀证。

元气充盛・41・则血流滑疾,百脉通达,若病久脏器受损,气弱则血流迟缓,运行涩滞,乃成瘀血。

症见病痛绵绵,劳则尤甚,气短乏力,舌淡紫,脉涩无力,治宜益气活血,以求气旺血活,瘀化脉通。

活血药与补气药配伍,其效相得益彰,活血药既有助于气血运行并能消除补药之粘腻,有利于补剂发挥药效。

滑伯仁谓加行血药于补剂中其效倍捷,补阳还五汤为益气活血法的典范方剂,颜师临床用药深得其旨,用于心脑血管疾病、顽固性水肿、遗尿、肾结石等属气虚血瘀者。

冠心病是老年人最常见的疾病之一,其病机多为脏气不足,瘀滞心脉。

若纯用党参、黄芪益气,则愈补愈滞,单用川芎、赤芍药活血,则愈通气愈耗,具有实不受攻、虚不受补的特点。

颜师拟养心汤,取补气药与活血药同用,方中重用党参、黄芪养心益气为君,辅以葛根、川芎、丹参、赤芍药、山楂、降香活血通脉为臣,君臣相配意在益气活血,俾气足则助血行,血行则瘀除,佐以微寒之决明子,疏通上下气机,使以菖蒲引诸药入心,开窍通络。

诸药合用,共奏益气养心,行气活血,祛瘀止痛之功,用于冠心病、心肌梗死、心肌炎等症。

颜师在抗衰老研究中发现,人体进入老年,由于长期受到七情、六淫及各种疾病的损伤,势必影响气血的正常循行,出现流通受阻,瘀血停滞,致使脏腑得不到气血的正常濡养,生理功能无法正常发挥,造成痰浊等病理产物内生,从而加重瘀血的程度,形成恶性循环,最后形成脏腑虚衰、精气不足、瘀浊内蕴的病理状态,因此选用黄芪、红花、川芎等益气活血药组成衡法冲剂,实验与临床研究表明该方具有显著改善衰老状态,提高机体免疫功能和改善血液流变性及降血脂等功能。

3.温阳化瘀 是针对阳虚血瘀之病机而设。

气阳而血阴,血液在脉管内正常运行,有赖于阳气的温运,则“气血调和百病不生”。