煤业“三违”管理（表六）
三违人员安全回访记录单
三违情况
基本状况
姓名
单位
岗位
学历
年龄
工龄
三违时间
三违事实
当事人对自己不安全行为的认识及改正的实际行动做出书面承诺
承诺人：
反馈
情况
家属对三违人员反馈和评价
签字：年月日
同事对三违人员最近工作反应和回馈
签字：年月日
班组长对三违人员反馈和评价
签字：年月日
区队负责人对三违人员的反馈和评价
签字：年月日
回访效果评估
跟踪观察结果
安监：工会：年月日
煤业“三违”管理表（一）
三违追查分析单
年月日
姓名
所属单位
三违现象
追查分析
上述行为符合“三违”人员管理办法中煤矿“三违”界定标准（或同生公司“三违”红线特别规定）第条规定，属于“三违”。
确认签字
安监站：职能部门：
培训科：检查人：
“三违”人员单位负责人：
我保证在今后的工作中做到
保证人：
家属（互保对象）
区（队）安全Βιβλιοθήκη 责人区（队）长安全副矿长
煤业“三违”管理表（五）
三违人员安全保证书（工人范文）
尊敬领导：
我是单位一名工人，叫,因月
日，在地点，违章作业，造成了安全隐患，经过安全培训使我深刻认识到
我保证在今后的工作中做到
保证人：
家属
区（队）书记
安全副矿长
矿长
姓名
所属单位
职务
“三违”内容
备注
时间
原因
151007
151008
151009
151010
151011
151012
151013
151014
151015
151016
151017
151018
151019
煤业“三违”管理表（五）
三违人员安全保证书（工人范文）
尊敬领导：
我是单位一名工人，叫,因月
日，在地点，违章作业，造成了安全隐患，经过安全培训使我深刻认识到
责任人：
备注:
本单一式两份，安监站留存一份，培训科或区队留存一份。
三违人员管理流程图
煤业“三违”管理表（二）
三违人员通知单
年月日
姓名
所属单位
三违现象
处理意见
上述行为属于三违，按照同生煤业公司“三违人员管理办法”规定，决定给予责任人罚款元，由培训科负责对其进行脱岗培训天，并在全矿公示亮相。
备注:
本单一式四份，安监站、培训科、单位、责任人各一份。
同生煤业公司“三违”人员登记台帐
档案编号
煤业“三违”管理表（三）
三违罚款单
三违人员
时间
地点
三违事实
处罚金额
处罚单位
安全矿长审批签字：
备注：1、本罚款单由安全矿长审批后送交人事科进行扣罚。
2、本罚款单一式三份，安监站、人事科、责任人各一份。
煤业“三违”管理表（四）
三违人员帮教培训记录
时间
地点
帮教人
培训人
违章人
谈心、帮教内容
培训内容考核成绩
备注：此表一式两份，一份安监站留存，一份培训科留存。