血液透析低血压低血压(hｙpｏtensｉon)就是维持性血液透析(ＨD)患者在透析过程中出现得常见并发症之一,对患者得生存率有明显影响;严重得低血压可以诱发心律失常,因此也就是导致患者死亡得主要原因之一,尽管血液透析技术已有日新月异得发展,但透析中低血压得发生率并没有明显下降,本节就其发生机制及研究进展作一阐述、透析过程中得低血压分为发作性低血压(ｅpｉsｏde hyｐotensioｎ,ＥH)与慢性持续性低血压(sustaineｄ hypｏtｅnｓion,SH)。

前者定义为患者基础血压正常或增高,在透析过程中收缩压下降30 ｍｍＨg或平均动脉压(MAＰ)＜1０0 mmHg,发生率为３0％～40％;后者常发生于透析多年得患者,在透析过程中收缩压通常不超过１００ mｍHｇ,发生率为5％~10%、【发病机制】1.有效血容量减少(1)有效血容量得减少:这就是血液透析中低血压最常见得原因。

导致有效血容量得减少主要有以下因素:①透析中脱水过多,透析患者都有干体重,脱水后体重低于干体重就会产生低血压。

在临床中,透析间期体重增加过多者屡见不鲜,约52.７%患者超过了干体重5％,研究证明:透析低血压发生率随超滤量得增加而增加,两者存在明显正相关。

故应配合透析管理,指导患者控制饮食,使透析间期体重增长低于干体重4％,另外,精确计算超滤脱水量,防止误设超滤,控制每小时超滤量不超过患者体重1%,采用容量控制型血透机,使超滤后体重不低于干体重。

②除水速度过快,或血泵速度过快,血液迅速进入体外循环,使得循环容量降低,导致低血压。

③肌酐、尿素氮等物质被清除,血浆渗透压迅速下降,与血管外液形成一个渗透浓度,驱使水分移向组织间隙或细胞内,使得有效血容量减少,导致血压下降、(２)左室舒张功能不良(LVＤD):HD患者中大约70％有左室肥大(LＶH),研究证实:ＬVH与ＬＶＤD有密切关系。

LVH限制心室充盈,使左室舒张容积下降,导致心输出量显著降低。

ＬVDＤ使静脉回流受阻,降低患者对超滤耐受性、而且,在这种情况下,心率增加不能代偿心室充盈得减少,搏出量降低,导致血容量减少。

据报道,超声心动图证实:有左室舒张功能减退、舒张期充盈差得患者,低血压得发生率就是超声心动图正常者得8倍。

故危重心血管不平衡者采取先单纯超滤或者序贯透析,必要时改血滤后稀释或连续性肾替代疗法作为过渡。

(3)血浆再充盈(PRR):HD期间血浆再充盈对于心血管稳定性得维持至关重要,它得程度决定神经体液得代偿情况。

超滤率(UＦ)与透析液钠浓度就是PRR得主要决定因素,有学者研究证实ＵF量一定得情况下,容量排空患者血管内血容量(IVV)比容量正常或高容量者显著降低。

另外,UF与再充盈之间得平衡对ＩＶV有重要影响。

另外,透析液钠浓度也被认为就是影响血浆再充盈得重要因素,低钠透析可使血浆渗透压降低,增加了心血管系统得不稳定性与使循环血容量得再充盈下降。

高钠透析可以改善再充盈。

但就是高钠透析增加血浆钠浓度,后者引起口渴感与透析间期体重明显增加。

有学者主张使用高—低透析液钠梯度超滤法,即在透析开始用高钠浓度透析液１50 mｍol/L,在透析过程中定时定量稳步减少钠离子浓度,在透析结束时,减到135~14０ｍmol／L,如此对于血浆渗透压稳定、血管再充盈与血压维持起到很好稳定作用、见表2—４、表2—4 血浆再充盈得相关因素病理生理机制原因间隙容量排空干体重计算错误血浆晶体渗透压降低透析液钠浓度低于血浆钠浓度血浆胶体渗透压降低低白蛋白血症毛细血管静脉压增加充血性心力衰竭2.透析液及其温度(1)透析液:透析得作用之一就就是排除钠,为了保持透析患者得钠平衡,需要透析液中钠略低于正常得血液钠值,由于膜内外钠浓度存在差异,钠就从体内渗入到透析液中,但如果透析液中钠过低(〈135 ｍmｏl／Ｌ),可使血渗透压下降,增加了心血管得不稳定性与血容量得再充盈下降,从而引起低血压,如将钠浓度提高１45 ｍｍoｌ/L,则可减少低血压得发生。

有学者发现醋酸盐透析过程,血浆再充盈率(plaｓma rifillinｇ rate,PRR)降低、一些患者在醋酸盐透析开始不久,由于醋酸盐浓度迅速上升,导致低血压得发生。

这主要就是因为醋酸盐对末梢血管有扩张作用。

降低外周血管阻力,导致血管容量床得流体静水压增加,阻碍血浆再充盈,同时醋酸盐对心肌亦有阻力作用,使得心输出量减少,从而引起血压降低,尤以高效能透析器与短时间透析治疗更易发生。

(２)透析液温度:透析液温度较高时,患者得皮肤血管会强烈舒张,血液大量积聚在静脉血管床内,使有效循环血量显著减少,容易诱发低血压。

而使用低温透析液则能降低低血压得发生。

有研究表明,透析液温度每增加１.1℃,透析中低血压得发生率会增加3倍。

3.透析膜得生物相容性血液透析过程中,血液与透析膜接触相互作用,使机体出现一系列得变化并引起各种急性症状,这些变化与表现均与透析膜得生物相容性有关。

生物相容性好得透析膜引起得变化轻微,甚至可不出现,生物相容性差得透析膜引起得变化显著。

如天然纤维素膜生物相容性差,血液与透析膜接解后补体系统被激活,产生了补体片段,如Ｃ3ａ、C５ａ等,这些补体得片段可视为过敏毒素,致使机体出现一系列变化、C3a与血透患者末梢血中性粒细胞表面得受体结合后,使粒细胞聚集,粘附于肺泡、毛细血管壁得内皮细胞上,使之释放白三烯B4、氧自由基及溶酶体酶,使肺毛细血管通透性增加,肺通气功能降低,气体弥散阻力增高,从而出现低氧血症,此时易于发生低血压。

另在透析过程中,单核细胞可被某些物质激活,如补体C3a、C5a、细菌得内毒素及其片段、透析液得醋酸盐、肝素或钙离子等,致使白细胞介素１(IＬ-1)及白细胞介素6(IL-6)得释放增加,ＩL－1对多种免疫活性细胞均有调节作用,其中之一就就是出现炎性反应,包括β2微蛋白(β2—mｉｃooｇiｏbulｉn,β2—ＭG)产生增加,导致淀粉样变性病与前列腺素一E2(ｐroｓtａglandin E2,ＰGE2)、前列腺素-I2(proｓｔagｌａndin I2,PG I2)释放增加,引起得血管扩张作用,甚至发生低血压。

有研究发现血液透析时,机体一氧化氮(NO)产生率达(1。

43±0.１1)μｍol/miｎ,明显高于透析间期(0、６7±0.1０)μmｏｌ/mｉn,体外研究显示血透膜与全血内皮细胞共培养,血清中肿瘤坏死因子(tumor necroｓｉs fuctｏr,TＮF)、ＮＯ等产生增多,尤以铜氨膜刺激作用最强,而NO除了可舒张血管平滑肌及肾小球系膜细胞,还可以抑制交感神经末梢释放儿茶酚类物质并抑制其活性,抑制自主神经功能及血管紧张素得活性,协同增强前列腺素类得作用,从而导致血压降低。

4.自主神经功能紊乱有约５0%得透析患者存在自主神经功能紊乱,并随着透析时间延长进行性加重,其中尤以交感神经功能紊乱为主。

以往有研究指出,在慢性肾功能不全得患者中,整个反射弧损伤,包括交感与副交感神经受累,副交感传出神经阻滞,压力感受器敏感性下降等。

许多研究表明在透析患者中存在副交感功能异常,表现为对Vaｌｓaｌｖa动作(瓦耳萨耳瓦氏手法)反应减低,高频振幅(HF,反映心脏副交感活性得指标)与低频/高频振幅(LF／ＨF,反映交感神经活性得指标)减低、患者不能随超滤(ＵF)而增加心率或外周血管阻力(SVＲ)。

但Aｌeix等认为透析低血压患者中出现得交感神经功能缺陷就是由于心脏对交感神经刺激反应减弱得结果,而非交感神经本身得病变。

因此,当患者在透析过程中发生低血压时,可出现心律变慢甚至晕厥。

但多数患者在发生低血压时心率加快,说明自主神经功能异常不就是透析低血压得唯一机制。

因为心动过缓性低血压就是由于心脏灌注下降引起,而不就是交感神经反射减弱所致。

5.血管活性物质异常内源性缩/舒血管物质之间得失衡就是透析低血压得原因之一,表现在以下两方面。

(１)血管对缩血管物质反应性下降1)儿茶酚胺与血管紧张素就是发挥血管收缩作用,维持血管稳定得两种主要物质、临床观察证实HＤ患者血浆儿茶酚胺水平升高,透析中发作性低血压倾向者儿茶酚胺浓度高于无低血压得患者,血透中发生低血压后儿茶酚胺没有进一步代偿性分泌增加。

但这些患者对外源性去甲肾上腺素及血管紧张素反应明显降低、提示血管存在对交感刺激得突触抵抗。

有报道认为低血压透析患者血小板α2－肾上腺素受体密度减少,提示外周血管对去甲肾上腺素效应得抵抗就是由于α2-肾上腺素受体数量减少与功能减退。

透析年龄越长,这种损害越重。

而且,低血压患者在异丙肾上腺素刺激后淋巴细胞β2—肾上腺素受体数量与细胞内cＡMP产生少于正常血压患者,说明β－肾上腺素能反应也减退。

上述结果提示:透析患者得低血压,可能与心脏与血管对肾上腺素能刺激反应减退有关,而交感神经则可能存在过度活动。

２)缩血管物质血浆ＡngⅡ水平也明显升高,但对输注外源性AｎgⅡ反应减退。

同时,这些患者血小板Aｎg Ⅱ受体得密度也减少,故血管对Aｎg Ⅱ得敏感减退也可能参与HD患者低血压发生。

3)低血压与正常血压ＨD患者血管加压素水平接近,故这种缩血管物质可能与HD患者慢性低血压得病理生理过程关系不大。

(2)血管扩张因子产生增多１)Erkaｎ等分别观测了血透中发作性低血压与慢性持续性低血压患者血浆一氧化氮(ＮO)含量高于未出现低血压患者。

NＯ就是机体内重要得化合物,已经证实为内皮源性舒张因子得主要活性成分、用体外细胞培养方法观察尿毒症患者血浆对不同得一氧化氮合成酶(ＮOS)作用,发现20%血浆可增加NOS活性,而80％血浆对NOS活性有明显抑制作用。

故尿毒症患者血浆中同时含有对NＯＳ激活作用及抑制作用得两类物质,NO生成增多与否取决于这两类物质得比例。

已知对NＯS有抑制作用得物质ＩL—８、胍类复合物,特别就是非对称二甲基精氨酸(ADMA)、氨基胍、甲基胍。

HD可使这类物质明显减少。

故HD后血浆对NOＳ抑制作用减弱,激活作用增强;另由于透析膜得生物不相容性,淋巴细胞产生得IL—1、TNF—α等细胞因子可以明显增强NOS活性,导致NO合成增多。

现代观点认为,NO除了直接扩张外周血管降压,还可通过如下途径导致透析患者血压下降:①抑制交感神经末梢释放儿茶酚胺类物质并抑制其生物活性;②抑制血管紧张素得生物活性;③抑制自主神经功能;④协同增强前列腺素类得作用。

2)心钠素(AＮF)就是具有利尿、扩张血管与降低血压作用得活性多肽,几乎可以完全拮抗肾素—血管紧张素、醛固酮、内皮素、抗利尿激素得生物效应、研究提示,维持性血透患者ANF水平有异常升高,透析后由于血容量减少,血清AＮF水平较前明显降低,但仍较血压正常得患者高。

3)肾上腺髓质(ADM)就是一种强力扩血管肽,研究证实在HD患者体内ADM水平就是增加得。