血液透析低血压的发生机制
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营养不良及贫血；透析患者营养不良对血液透析耐受性差，易发生低
血压，血色素水平与外周血管阻力有直接的相关性，贫血可引起血管扩张，
严重贫血的病人更容易发生低血压。
血液透析低血压的发生机制
• （3）心脏因素；如左心室肥厚、缺血性心脏病及其他病因导致心脏舒张
功能障碍
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心律失常（如房颤）
血液透析低血压的治疗策略
• 发作性症状性低血压为血液透析室的常见并发症，必须紧急处理。可以分阶段处理: • （ 1 ）低血压明显且伴明显症状； • （ 2 ）低血压还无症状； • （ 3 ）血压较透析前降低。
（一）低血压明显伴明显症状
• 1. 立即停止或减慢超滤 • 2. 立即减慢血流速 • 3. 置患者于平卧位，或头低足高位 • 4. 快速扩容 • 不论引起低血压的原因是什么，快速扩张血容量是最有效的方法。快速输注
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心脏缺血
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心包填塞
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心肌梗死
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高龄
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血液透析低血压的发生机制
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心脏病变；由于氺钠潴留、高血压、贫血及尿毒症作用，透析患者常
存在不同程度的左室肥厚及收缩或舒张功能不全。当血容量减少或外周阻力
下降时，心室肥厚和心功能不全参与了透析中低血压的发生。心包积液使心
脏灌注及排出量降低，也容易诱发透析中低血压。
• （2）血管收缩功能障碍；包括透析液温度较高
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透前应用降压药物
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透析中进食（食物消化会使内脏血管扩张）
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中重度贫血（组织缺血时低红细胞比容加重）
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自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）
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采用醋酸透析液
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血液透析低血压的发生机制
• 自主神经功能失调；尿毒症患者常有自主神经功能不全，使心血管系统
对透析引起的循环血浆量减少不能适当地发生反应。在老年及糖尿病患者中 尤为突出。
血液透析低血压的发生机制
• 积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因
有，
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（1）容量相关性因素；包括超滤速度过快
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设定的干体重过低
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透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低
失血（如：消化道出血，为期手术出血）
腹泻
血液透析低血压的发生机制
• 体外循环；透析诱导期患者、年老体弱者及透析前有低血压倾向的患者，
缩压＜100mmHg。 发生时间 多发生在血液透析治疗的中、后期。
血液透析低血压的临床类型
根据发作频率分类 发作性低血压（EH)：患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降30 mmHg或平均动脉压（MAP)＜100mmHg,发生率为30%—40%。 慢性持续性低血压（SH）：常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压 通常不超过100mmHg，发生率为5%--10%。
预防透析中血压进一步降低：采用超滤曲线；采用序贯透析：先单超后透析； 采用高钠透析液；采用透析机的容量监测；采用低温透析。
• 改变透析方式可能改善或预防透析中血压进一步降低。如与进食有关，则透
析中尽量不进食， 若进食宜选择在透析 1-2h 时。
血液透析低血压的预防
• 4. 新进入血液透析的患者 • （ 1 ）患者常常伴发其它疾病 • （ 2 ）保留预充液，直接接合开始透析 • （ 3 ）如果血容量本就不足，可以边补液边透析 • （ 4 ）如果血容量相对不足，可以尝试先提高血浆胶体渗透压，再透析
• 溶质清除过快；在透析中由于清除尿素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速
下降，并与血管外液形成渗透压梯度，驱使水分移向组织间或细胞内，有效 血容量减少，导致血压下降。
• 透析液钠浓度过低 ；使用低于血浆钠浓度的透析液，会导致血浆渗透
压明显降低，血管再充盈障碍，有效循环血容量减少，引起血压下降。
血液透析低血压的发生机制
• 透析前服用降压药；可抑制血管收缩，容易发生透析低血压。
血液透析低血压的发生机制
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透析液温度；若温度过高可导致皮肤血管反射性扩张，皮肤静脉容量
增加，中心静脉压及心排出量降低，外周血管主力下降，引起低血压。
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透析过程中进餐；进餐可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，胃肠血
管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压。
血液透析低血压的发生机制
• （4）其它少见原因；如出血
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溶血
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空气栓塞
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透析器反应
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脓毒血症
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血液透析低血压的症状
• 轻度者: • 无明显症状、打呵欠、头晕、面色苍白、出汗、视力模糊、声音嘶哑、心悸、
脉搏加速等症状。
血液透析低血压的症状
严重者: 呼吸困难、黑朦、呕吐、胸痛、腹痛、心绞痛发作、肌肉痉挛、一过性意识 丧失、甚至诱发严重心率失常、死亡 。
生理盐水 100-200ml 最常用，视情况可以增加输注量。
（二）发作性低血压前兆的处理
• 1. 有多年透析经验的老患者 • （ 1 ）减少超滤量 • （ 2 ）与患者交流是否补液 • 可以输高渗糖水（10% ～ 40%），可以输生理盐水100-200ml 。 • 2. 新透析患者 • （ 1 ）减少超滤量 • （ 2 ）输生理盐水100-200ml • 3. 血压较透析前降低，未达到血压透析低血内频繁发 作的处理
• 3. 采用 “ 先快后慢 ” 的方法 • 即透析开始 2 小时内的脱水量占总脱水量的 1/2-2/3 ，减少透析后期对心血
管系统的负担。
• 4. 采用高钠透析 • 对于在透析中经常发生低血压的患者，可采取在透析开始前立即提高钠浓
度（150 mmol/L ），在结束透析1小时以前，把钠浓度调至 140 mmol/L ， 防止患者透析间期口渴等不良反应。
血液透析低血压的预防
• 5. 老血液透析患者 • （ 1 ）患者常不伴发其它疾病 • （ 2 ）可以尝试上调干体重 • （ 3 ）患者耐受超滤的能力往往超出医护的估计 • （ 4 ）患者基本要求超滤
透析低血压预防的总结
• 1.最重要的是合理评估干体重，防止过量超滤。 • 2.避免透析间期体重增加过多。 • 3.使用血容量监测仪。 • 4.设定个性化的钠浓度。 • 5.设定合适的超滤模式 。 • 6.选择合适的血液净化模式。 • 7.病人需要避免透析中进食。 • 8.身体状况不好的患者，要纠正严重低蛋白血症、严重的贫血。
（四）血液透析患者伴大量腹水
• 1. 个别血液透析患者，长期存在大量腹水 • 原发病可以为ADPKD（常染色体显性多囊肾病） ，或伴发肝硬化，或特
发性，或其他病因。
• 2. 表现 • 透析间期的血压尚可正常，但也为正常的低限水平。透析开始后 30 分钟内
SBP<90mmHg ，且 SBP（收缩压） 下降超过 20mmHg ， 并且患者出现 明显低血压表现，在后续的透析治疗中血压持续低。
（三）发作性症状性低血压近期内频繁发 作的处理
• 5. 序贯透析 • 即先 “ 单超 ” 0.5-1h ，后续透析。适用于所有体重增长过速、透析中血
压不稳定或心血管功能差的急慢性肾功能衰竭者。
• 6. 低温透析 • 先调透析液温度至35.5-36 ℃透析1-2小时。低温时可防止血管扩张，外周
血管阻力增加，肾上腺素水平提高心肌收缩力增强，血压稳定。低温透析还 可引起冷反应，增加儿茶胺的分泌，血管外周阻力增加，从而升高血压。
有关的并发症称之为血液透析急性并发症或即刻并发症。
血液透析中常见并发症
透析中低血压 恶心和呕吐 胸痛和背痛 失衡综合征 心律失常 空气栓塞 透析器破膜
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肌肉痉挛 头痛 皮肤瘙痒 透析器反应 溶血 发热 体外循环凝血
血液透析低血压的概念
• IDH定义 • 是指透析前血压正常或高血压，透析中血压快速下降≥30mmHg或透析前收
• 3. 治疗 • 建议改腹膜透析。
（四）血液透析患者伴大量腹水
• 4. 共性 • 这些大量腹水患者往往并存门静脉高压。存在 “ 高动力循环综合征 ” ，
高总血容量，低血压或正常低限血压。
• 高动力循环综合征是指原因不明的高动力循环状态。其发病机制尚未完全阐
明，似与交感神经过度兴奋有关，也有人认为与机体β受体亢进有关。此病 多见青壮年男性，多数病人有轻度心悸、气急、不典型胸痛及不稳定高血压， 但仍可参加正常工作。少数患者可发生心衰。多数病人休息时心搏量和心排 血量高于正常，故称之"高动力循环综合征"。
• 5. 治疗的学术探讨 • 改腹膜透析，可以降低门静脉高压，可以延长患者寿命。
血液透析低血压的预防
1. 超滤量“绝对“多
• 医护和血液透析患者均要明白“干体重”概念。任何患者透析中或透析结束
时体重低于干体重，均会出现症状性低血压。“干体重”随病情变化是可变的。 新透析患者，往往食欲增加，进食量增加，体重会增加，因此干体重也要上 调。透析前体重被高估（如多日无便）。预防措施：精准“干体重”。
压不好确定，需要增加测量血压频度。 血压降幅和目前血压是否是你希望 的，如果是，可以继续。如果不是，重新核实超滤量及设定超滤量的依据； 新透析患者，减少超滤量；老患者查既往透析记录。
（三）发作性症状性低血压近期内频繁发 作的处理
• 1. 寻找原因 • （ 1 ）干体重应该上调？ • 如实际体重增加，但患者沿用原干体重。 • （ 2 ）单次超滤量超过患者耐受性 • 减少单次超滤量，必要时增加透析次数已达到需要的超滤总量。 • （ 3 ）患者近期体质差 • （ 4 ）药物因素 • 2. 采用超滤曲线
血液透析低血压的预防
• 2. 超滤量“相对”多 • 透析结束时体重高于干体重，但超滤量超过了患者的耐受性（超滤率超过
了再充盈率）。预防：单次透析超滤量不要超过体重的4%-5% ，患者需要 控制透析间期体重增长量。