《患者陪护风险告知书》
患者家属：
因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下：
一、需要设立陪护的患者：
1、精神病患者。

2、间歇性精神病患者。

3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。

4、未成年病人。

5、老弱病残等需要帮助的患者。

6、医院认为应当设立陪护的患者。

二、陪护人员的条件：
1、身体健康，没有传染病。

2、有陪护能力和相关经验。

三、陪护要求：
1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。

2、尽可能不让患离开视线范围内。

3、严禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。

四、责任
因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者方自负。

患者及患者家属：
陪护人员：
年月日
2。