家属陪护告知书
住院号/门诊号：
患者姓名性别年龄科室床号
尊敬的患者家属：
由于患者存在以下项特殊情况，为防止发生医务人员难以防范的风险，需要患者家属配合进行24小时不间断专人陪床护理，现将有关事项告知如下：
1.家属陪护必要性
医院是救死扶伤的地方，医院的对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者的人身自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难地避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复，以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：
1.1患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。

1.2患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。

1.3患者由于病情危重，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。

1.4患者有智力发育障碍，或者患者年岁已高，出现了智力障碍。

1.5患者存在精神疾病或住院期间突发精神异常，不能配合医院的诊断、治疗和护理。

1.6患者在治疗期间情绪低落，有放弃治疗或轻生念头，可能影响治疗或发生其他不良后果。

1.7患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。

1.8其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。

2.陪护人员的职责及要求：
2.1人员要求:陪护人员必须身体健康，没有传染性疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作。

负责患者的生活起居中的各项事务。

2.2时间要求：陪床人员24小时不间断陪护，吃住在病房。

2.3人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况根据医护人员要求多人陪护。

3.陪护人员的职责
3.1负责患者的生活起居的各项事务。

3.2陪护人员必须服从医院和病房的管理。

3.3.不得随地吐痰、乱扔垃圾；不得在病区内吸烟，保持病房清洁；不得乱窜病房；不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持房安静，按时作息。

陪护人员要节约用水用电，爱护医院内的设施和财物，如有损坏，照价赔偿。

3.4.陪护人员有事外出时，要告知值班人员，征得同意后方可离开病房。

病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪护人员不得离开。

3.5.当医生查房、治疗或者换药时，陪护人员要离开病房。

3.6.陪护人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：
3.6.1瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定期给病人翻身；帮助病人搞好个人清洁、洗漱、洁身。

3.6.2对于患有精神病，陪护人员要严防其自杀和发生其他意外。

3.6.3病人有自伤、自杀、伤人、毁物倾向的，陪护人员要及时向医护人员报告并及时采取防范、控制措施。

3.6.4对于行动不便的患者要注意患者的需求，协助其做好各项生活事务；负责病人生活安全，保障病人不坠床、不摔伤。

3.6.5陪护人员如不遵守医院、病房管理规定，经说服教育无效者，医院有权要求家属更换陪护人员。

3.6.6陪护人员怠于履行陪护职责，造成不良后果的，由患者家属承担责任，与医院无关。

3.6.7陪护人员应当履行的其他陪护义务。

4.陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。

5.本陪护告知书一式两份,医院、患者家属各保留一份，患方家属应房让陪护人员熟悉“陪护人员的职责”的内容，并遵照执行。

6.患者家属提出的保留事项：
有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责、要求及不尽陪护义务的责任承担，病房护士已经向我医护人员已经向我详细告知。

我们同意设定陪护人并指定作为患者的陪护人。

我们不同意设立陪护人，所发生的一切后果我们自行负责。

医师/护士签名：年月日时分
患者（患者姓名）家属代表（签字）：年月日时分。