压升高,致急性心衰或肺水肿而死亡； （2）术前精神高度紧张：血压可明显升高,其中少数病人在进入手术 室前即可因脑出血或心衰而死亡 。
高血压的预防
（1）做好术前访视工作，消除病人紧张情绪，针对病情给子足量术 前用药； （2）诱导插管时，麻醉深度应适当,配合咽喉、气管表麻或给一定 量α或β受体阻滞剂，效果更佳； （3）麻醉全程，避免缺氧和CO2蓄积，严格控制输血输液量； （4）胸﹑腹部手术，可采用全麻复合硬膜外阻滞； （5）麻醉过浅，应加深麻醉； （6）明显应激反应，给予α﹑β受体阻滞剂或血管平滑肌松弛剂 （如硝酸甘油）降低血压。
收缩期心室壁内压增高，冠状动脉血流受阻，因此左室心肌供 血主要在舒张期，当心率增快舒张期缩短时，可使左室心肌供血减 少。右室的收缩压和壁内压均较小,故收缩期和舒张期心肌供血相同。 （2）冠状动脉阻力：由冠状动脉内径、长度及血液粘稠度决定， 血管长度和血液粘稠度在个体间差异不大，所以冠状动脉阻力主要 取决于冠状动脉及其分支的内径.
(4) 严重二尖瓣狭窄病人：切忌使用对心血管有明显抑制作用的麻醉药 和辅助麻醉药，此类病人血压一旦明显降低常难以回升； 心肌缺血的冠心病病人：将血压维持在适当的水平，以免ST段及T波 呈现进一步缺血的水平； 心肌梗死病人：择期手术待6个月后再行择期手术； 心衰病人：心衰控制后两周手术； Ⅲ度房室传导阻滞及病窦综合征病人：放置起搏器,确保心率正常; 房颤病人：将心室率维持于80-120次/分； 血钾低病人：努力将血钾升至正常水平。
处理
支持呼吸，对因处理：
二、外周性呼吸抑制
常见原因:
(1)使用肌松药
(2)大量排尿致血钾低下，致呼吸肌麻痹，
(3) 全麻复合高位硬膜外阻滞，呼吸肌麻痹. 处理：针对病因，呼吸支持。
三、呼吸抑制时的呼吸管理
立即行有效人工通气，将SpO2﹑PETCO2维持于正常范围。 (1)病人存有自主呼吸,行扶助呼吸，实施扶助呼吸须与病人呼吸同步, 扶助呼吸用力一般不超过15cmH2O。
第二节 呼吸抑制
呼吸抑制是指通气不足。
表现：呼吸频率慢及潮气量减低﹑PaO2低下．PaCO2升高．
呼吸动作是在呼吸中枢调节下由呼吸肌的活动去完成，因此呼吸抑 制分为中枢性(呼吸中枢抑制)和外周性(呼吸肌麻痹)两种.
一、中枢性呼吸抑制
原因
常用的麻醉药、麻醉性镇痛药；
过度通气致低CO2血症及过 度膨肺.
（4）心肌毛细血管与心肌纤维：数量比为1：1,毛细血管的横断
面积比心肌的多6倍, 对心肌的物质交换极为有利． 心肌肥厚时肌纤维增大,但毛细血管数量并不增多，易发生 心肌缺血； （5）冠状血管间的吻合支细小，血流量极少，一旦冠状血管某 一支发生阻塞,不能立即建立有效侧支循环，致发生心肌梗 死. 心肌的血管分布较丰富，当冠状动脉的管腔狭窄、但血管截 面积仍大于50％时，心肌供血不受影响；当管腔截面积狭窄超 过50％达75％时，当剧烈运动或各种心脏负荷试验时，将产生 心肌缺血表现。
高血压的原因
（一）麻醉因素
（1）气管插管操作； （2）某些麻醉药作用如氯胺酮及羟丁酸钠； （3）缺氧及CO2蓄积早期
(二）手术因素
（1）颅内手术牵拉额叶或刺激第V﹑Ⅸ﹑Ⅹ脑神经； （2）脾切除术时挤压脾，循环容量剧增； （3）嗜铬细胞瘤术中探查肿瘤时，血压可迅速升高达危险水平
(三)病情因素
（1）甲状腺功能亢进﹑嗜铬细胞瘤：术中术后后可出现难以控制的血
防治
（1） 麻醉期间一旦遇有严重低血压，应立即减浅麻醉，注 意SpO2及PETCO2的变化，如果心率快，CVP不高，应加速输 液。必要时可用麻黄碱升压。 （2） 严重冠心病患者,术中反复发生低血压，预示即将发生 心肌梗死,要加强监测,并采取措施支持心泵功能. （3）手术牵拉内脏所致的低血压，应暂停手术操作，静注少 量麻黄碱。 （4）肾上腺皮质功能不全性低血压,应及时给予大剂量糖皮 质激素． （5）术中一旦测不到血压，立即行胸外心脏按压，实施心脏 复苏.
气管插管操作等直接刺激喉部；
浅麻醉下手术操作：扩张肛门括约肌、剥离骨膜．牵拉肠系膜及 胆囊等。
轻度喉痉挛仅吸气时呈现喉鸣； 中度喉痉挛吸气和呼气都出现喉鸣音； 重度喉痉挛声门紧闭气道完全阻塞．
处理：
轻度：去除局部刺激后会自行缓解; 中度：面罩加压吸氧治疗; 重度：环甲膜穿刺吸氧； 静注琥珀胆碱迅速解除痉挛，立即行气管插管.
(二）支气管痉挛
病因 ：
(1) 支气管平滑肌过度敏感的情况下，外来刺激。 (2) 硫喷妥钠、吗啡、阿曲库铵等使气管及支气管肥大细胞释放组胺.
支气管痉挛表现：
呼气性呼吸困难,呼气期延长、费力而缓慢,常伴哮鸣音。
处理：
轻度:手控呼吸即可改善, 重度：用β2ˉ受体兴奋剂治疗. 缺氧与二氧化碳蓄积诱发的支气管痉挛,施行IPPV即可缓解.
第十四章 全身麻醉期间严重并发症的防治
概述
发生麻醉并发症涉及三方面原因 (1)病人的疾病情况： (2)麻醉医师素质及技术水平： (3)麻醉药﹑麻醉器械及相关设备的影响和故障． 这三者中任一发生问题,都将造成并发症发生，其中麻醉医师 起主导作用。
第一节
呼吸道梗阻
各种原因的呼吸道梗阻和呼吸道高敏反应是造成通气障碍的原 因，处理不及时和不当，可导致不同程度低氧血症与高二氧化 碳血症，甚至死亡。 呼吸道梗阻分类： 呼吸道阻塞临床表现： 胸部和腹部呼吸运动反常，不同程度的吸气性喘鸣,呼吸音低 或无呼吸音； 严重者出现胸骨上凹和锁骨上凹下陷，以及肋间隙内陷的 “三凹征,”病人呼吸困难，呼吸动作强烈，但无通气或通气 量很低.
麻醉机螺纹管扭曲﹑呼吸活瓣启动失灵.
处理：
五、气管受压
病因：颈部或纵隔肿块﹑血肿﹑炎性水肿等压迫气管. 临床表现：术前多有不同程度呼吸困难，且可因头颈部位置改变使呼吸 困难加重. 麻醉处理： (1)X光片及CT检查： (2) 应备妥吸引器，便于及时吸痰。应指定有丰富经验的麻醉医师操作， 采用快速诱导行气管插管常能使插管一次成功． (3)颈部肿块气管长期受压，受压局部气管软骨常软化，当将肿物切除 后，可发生气管塌陷，造成气道阻塞。.
六、口咽腔炎性病变、喉肿物及过敏性喉头水肿
(1)口咽腔炎性病变：扁挑体周围脓肿、咽后壁脓肿 (2) 喉部肿物：喉癌、声带息肉．会厌囊肿 (3) 过敏性喉头水肿病人
此类病人咽喉部极为敏感，硫喷妥钠类麻醉药常易引起严重喉痉挛使 病人窒息死亡。 应考虑先行气管造口术，然后再行麻醉诱导以策安全。
七、喉痉挛与支气管痉挛 常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿﹑过敏性鼻炎等。 此类病人气道的自主神经调节失常及某些生物化学介质释 放使得气道对外来异物刺(1)镇静药、镇痛药、全麻药以及肌松药的应用，使下颌骨及舌肌松弛,病 人仰卧时重力作用，舌坠向咽部阻塞上呼吸道。 (2)舌体过大、身体矮胖﹑颈短﹑咽后壁淋巴组织增生以及扁挑体肥大，更 易发生舌后坠. 舌后坠阻塞咽部，病人随呼吸发出强弱不等的鼾声;如为完全阻塞，即 无鼾声，只见呼吸动作而无呼吸交换,用面罩行人工机械通气挤压呼吸 囊时阻力很大。 处理： 口咽或鼻咽通气道及托起下颌； 病人置于侧卧头后仰位
（3） 心肌对能量的需求很高, 但心肌本身ATP贮量仅能满足1秒 的消耗． 心脏消耗的ATP来自有氧氧化：1/3来自葡萄糖和乳酸 盐氧化，将近2/3来自脂肪酸氧化. 心肌从无氧代谢中（主要是葡萄糖无氧酵解）获取能量极 为有限,因此心肌不能耐受较长时间缺氧. 成人心脏重250g左右，冠状动脉每分钟血流量为150-200ml, 血液流经心肌毛细血管时，血中含氧量的75％被心肌代谢所用， 其摄取的氧能生成ATP6-8mmol，这说明心脏每分钟消耗ATP68mmol,相当于机体ATP消耗量的8.3%-11%.
返流误吸的防治
(1)择期手术病人： 严格禁食禁饮； 对放置鼻胃管病人,应充分吸引减压； 对饱胃与高位肠梗阻病人，应施行清醒插管； 术中发生返流误吸可能性大的病人,术前应给予H2受体拮抗剂，以 降低胃液酸度; (2)发生呕吐物和返流物误吸的病人：
四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障
导管扭曲、受压、导弯插入过深误入一侧支气管,导管插入过浅脱出； 管腔被粘痰堵塞；
二、心肌缺血的诊断方法
心肌缺血的ECG表现为: (1)传导异常； (2)心律失常; (3)出现Q波,R波进行性降低; (4)S-T段压低大于lmm或抬高超过2mm; (5)T波低平﹑双向或倒置. 临床上最常见的是S-T段和T波的改变
三、麻醉期间引起心肌缺血的原因
(1)精神紧张、恐惧和疼痛，引起体内儿茶酚胺释放增多，使心脏后 负荷增大﹑心率增快，增加心肌耗氧； (2)血压过低或过高，影响心肌供血﹑供氧； (3)麻醉药对心肌收缩力的抑制，心输出量减少； 麻醉药对血管的影响使回心血量减少； (4)麻醉期间供氧不足或缺氧； (5)各种原因引起的心率增速或心律失常
低血压的原因
(一)麻醉因素
（1）各种麻醉药、辅助麻醉药的心肌抑制与血管扩张作用，
（2）过度通气所致的低CO2血症,
（3）排尿过多所致的低血容量与低血钾，
（4）缺氧所致的酸中毒，
（5）低体温
(二)手术因素
（1）术中失血多未能及时补充；
（2）在副交感神经分布多区域进行手术操作引起副交感神经反射； （3）手术操作压迫心脏或大血管以及直视心脏手术
二、高血压及其防治
高血压：指血压升高超过麻醉前的20%或血压升高达160/95mmHg以上, 血压过高是指血压升高超过麻醉前30mmHg. 血压过高：增加左室射血阻力, 左室舒张末期压升高，高达1520mmHg (正常为4-12mmHg)时，即可引起心内膜下缺血，甚 至梗死。 严重高血压：可引起脑卒中（即脑出血﹑脑梗死﹑高血压脑病）。 高血压脑卒中发生率为心肌梗死的5倍．
（一）喉痉挛
是声门闭合反射过度亢进的表现，支配咽部的迷走神经兴奋性增强， 使咽部应激性增高，使声门关闭活动增强。 临床表现：吸气性呼吸困难，可伴有高调的吸气性哮鸣音. 硫喷妥钠是引起喉痉挛的常用全麻药.且 多发生于全麻Ⅰ～Ⅱ期麻醉 深度。